Rotator cuff calcific tendinopathy에서 residual pain, stiffness와 treatment response의 해석
작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장
“석회는 거의 없어졌다고 들었습니다.”
그런데 환자는 이어서 말한다.
“아직 밤에 욱신거립니다.”
“팔도 끝까지 안 올라갑니다.”
“충격파를 여러 번 했는데 왜 아직 아픈가요?”
이런 상황을 보면 설명하기 쉬운 이야기가 하나 있다.
석회가 심한 염증을 만들었다.
염증이 흉터와 유착을 남겼다.
충격파는 석회만 깨고 유착은 못 푼다.
따라서 유착을 직접 박리해야 한다.
직관적이다.
하지만 현재 근거를 놓고 보면
이 네 문장을 하나의 확립된 병태생리로 이어 붙이기 어렵다.
더 정확한 질문은 이것이다.
석회에 대한 치료가 끝난 뒤 이 환자의 어깨에 지금 무엇이 남아 있는가?
1. Calcific tendinopathy부터 ‘돌이 생긴 힘줄’ 이상으로 봐야 한다
Rotator cuff calcific tendinopathy(RCCT)는
회전근개 힘줄 안에 calcium hydroxyapatite가 침착되는 질환이다.
Supraspinatus가 가장 흔하게 침범된다.
고전적으로는
precalcific stage,
calcific stage,
postcalcific stage
로 설명한다.
Calcific stage 안에서도
formative,
resting,
resorptive phase
를 나눈다.
중요한 것은 calcification이 정적인 돌이 아니라
형성과 흡수가 일어나는 dynamic cell-mediated process라는 점이다. PubMed Central (PMC)
2. 통증이 가장 심한 시기는 석회가 가장 큰 시기와 같지 않을 수 있다
특히 resorptive phase에서는
macrophage,
multinucleated giant cell,
neovascularization,
inflammatory mediator
가 관여하면서 석회가 분해된다.
Calcific material이 soft해지고
주변 bursa나 soft tissue로 이동할 수도 있다.
이 과정에서 매우 심한 acute pain과 ROM loss가 나타날 수 있다. PubMed Central (PMC)
따라서
석회가 크다 = 더 아프다
라는 공식은 성립하지 않는다.
최근 review들도 통증은 deposit size 자체보다
질환의 stage와 inflammatory activity에 더 밀접할 수 있다고 강조한다. PubMed
3. 그래서 ‘석회가 없어졌는데 왜 아직 아픈가’라는 질문 자체가 이상하지 않다
Imaging change와 symptom change는 같은 변수도,
같은 시간축도 아니다.
Calcific deposit이 줄어도
local tendon pain,
subacromial-subdeltoid bursal irritation,
movement-related sensitivity,
shoulder stiffness,
secondary adhesive-capsulitis-like presentation,
coexisting rotator cuff pathology
가 남아 있을 수 있다.
무엇이 실제로 남아 있는지는 다시 진찰해야 한다.
Calcification resorption ≠ complete clinical recovery.
4. 그렇다고 ‘석회가 흉터 유착을 만든다’고 바로 설명하지 않는다
원래 글에서는
resorptive inflammation
→ tissue damage
→ fibrotic adhesion
→ nerve entrapment
→ persistent pain
이라는 경로를 사용했다.
이것은 지나치게 확정적이다.
Post-calcific phase에서 tendon remodeling이 일어나고
granulation tissue와 collagen remodeling이 관찰되는 것은 맞다. PubMed Central (PMC)
하지만 이것을
병적인 scar adhesion이 회전근개와 근막을 붙이고 신경을 포착한다
는 임상기전으로 일반화할 수는 없다.
5. 반면 shoulder stiffness가 남는 현상은 실제로 중요하다
Calcific tendinopathy 환자에서는
active와 passive ROM 감소가 보고된다.
몇 달 뒤에도 stiffness가 남는 일부 환자가 있고,
secondary adhesive capsulitis가 임상적으로 관찰될 수 있다. PubMed Central (PMC)
다만 여기서도 경계가 있다.
Calcific tendinopathy와 adhesive capsulitis의
직접적인 pathophysiological link는 명확하게 확립돼 있지 않다.
따라서
석회성 건염이 관절낭에 염증을 퍼뜨려 유착성 관절낭염을 만든다
를 보편적 기전처럼 사용하지 않는다.
6. 그래서 석회가 줄었다면 먼저 active와 passive ROM으로 돌아간다
환자가 스스로 elevation을 잘 못 한다.
그러나 examiner가 들어주면 상당히 올라간다.
이 경우에는
pain inhibition,
rotator cuff function,
strength,
motor control
등을 더 본다.
반대로
active elevation ↓
passive elevation ↓
external rotation ↓
abduction ↓
처럼 여러 방향에서 수동 ROM까지 같이 감소했다면
joint mobility deficit,
특히 frozen-shoulder-like phenotype의 비중을 높인다.
석회 병력보다 현재 movement phenotype이 더 중요하다.
7. Pain recovery와 ROM recovery도 같은 속도로 가지 않는다
급성기 야간통이 많이 좋아졌다.
하지만 external rotation은 여전히 안 나온다.
반대로 ROM은 빠르게 좋아졌는데
end-range pain은 한동안 남아 있을 수도 있다.
이것은 이상한 현상이 아니다.
Pain processing,
inflammatory resolution,
tendon loading tolerance,
joint mobility
가 같은 시간축으로 움직여야 할 이유는 없다.
따라서 치료 outcome도 하나로 묶지 않는다.
8. ESWT는 ‘돌을 깨는 기계’라고만 이해하면 안 된다
Extracorporeal shock-wave therapy는
RCCT에서 가장 많이 연구된 비수술 치료 중 하나다.
2024 systematic review에는 21개 RCT가 포함됐으며
pain, function과 calcification resorption에서 효과 신호가 관찰됐다.
다만 trial quality에는 한계가 있었고
어떤 energy·protocol이 최적인지에 대해서도 불확실성이 남아 있다. PubMed
2025 network meta-analysis에서도
physical therapy와 high-energy ESWT+PT 등이 기능 측면에서 좋은 결과를 보였다. PubMed
따라서
ESWT는 석회만 깨고 유착에는 효과가 없다.
라는 비교는 현재 근거와 맞지 않는다.
9. 더 중요한 것은 ‘ESWT 이후에도 아프다’가 treatment failure와 같은 말이 아니라는 점이다
시술 후 calcification은 줄었다.
Acute pain도 감소했다.
그런데 아직 ROM과 functional pain이 남아 있다.
그렇다면 treatment가 아무 효과도 없었다기보다
현재 dominant impairment가 달라졌을 가능성을 생각할 수 있다.
처음에는 acute calcific inflammation이 중심이었다가
나중에는 stiffness,
load intolerance,
residual shoulder pain
이 더 중요한 문제가 될 수 있다.
진료가 다시 필요한 이유다.
10. Ultrasound-guided lavage도 생각보다 단순한 답은 아니다
Barbotage 또는 ultrasound-guided lavage는
바늘로 calcific material을 fragmentation하고 lavage·aspiration하는 intervention이다.
2024 systematic review에서는 7개 RCT, 709명이 포함됐다.
일부 시점과 calcification resorption에서는 이점이 있었지만
pain과 function의 비교결과는 일관되지 않았고
GRADE certainty는 low–very low였다. PubMed Central (PMC)
이 자료도 중요한 교훈을 준다.
석회를 더 직접적으로 제거한다고 임상회복이 자동으로 비례하는 것은 아니다.
11. Calcification size는 outcome marker지만 유일한 treatment target은 아니다
X-ray나 ultrasound에서
2 cm였던 deposit이 5 mm로 줄었다.
중요한 변화다.
하지만 환자가 아직
야간통,
ROM deficit,
근력저하,
옷 입기 제한
을 가지고 있다면
그것 역시 실제 outcome이다.
반대로 석회가 조금 남아 있어도
통증과 기능이 거의 정상인 환자도 있을 수 있다.
Imaging endpoint와 clinical endpoint를 분리할 필요가 있다.
12. 초음파는 석회뿐 아니라 주변 구조를 보는 데 가치가 있다
Ultrasound는 calcification을
location,
morphology,
acoustic shadow,
consistency
등으로 관찰할 수 있다.
그리고
rotator cuff tendon,
subacromial-subdeltoid bursa,
dynamic movement,
다른 tendon pathology
를 같이 볼 수 있다.
특히 intervention을 시행한다면
needle tip과 tendon·bursa·vessel의 관계를 실시간으로 확인할 수 있다.
하지만
초음파를 본다는 것과 pain generator를 확진했다는 것은 다르다.
13. 초음파에서 ‘유착’을 본다고 쉽게 말하지 않는다
연부조직의 움직임이나 두께 차이,
국소적인 irregularity를 관찰할 수 있다.
하지만
ultrasound로 fibrotic adhesion을 확인했다.
고 표현하려면 훨씬 엄격한 근거가 필요하다.
임상에서 말하는
“여기가 단단하다.”
“끝범위에서 계속 걸린다.”
“조직의 움직임이 다르게 느껴진다.”
는 useful clinical information이다.
그러나 그것은 histological adhesion diagnosis가 아니다.
14. Acupotomy에는 직접 어느 정도의 근거가 있을까
Calcific rotator cuff tendinopathy 자체에 대한
acupotomy의 고품질 직접 연구는 현재 매우 부족하다.
반면 frozen shoulder에서는
2024 systematic review에 8개 연구가 포함됐고
ultrasound-guided acupotomy가 pain과 Constant-Murley score에서 긍정적인 결과를 보였다.
그러나 연구 수가 적고 질적 한계가 있어
더 좋은 RCT가 필요하다는 결론이었다. KCI
이 자료를
석회성 건염 뒤 생긴 유착을 도침으로 박리하면 효과가 입증돼 있다.
로 옮겨서는 안 된다.
질환도,
치료표적도,
연구질문도 다르다.
15. 그래서 나는 도침을 ‘석회 후 흉터를 자르는 시술’로 설명하지 않는다
내가 보다 적극적인 local intervention을 생각하는 경우는
global inflammatory irritability는 줄었는데,
특정 movement restriction이 반복해서 남고,
local tissue difference와 familiar symptom reproduction이 있으며,
가벼운 치료와 운동만으로 변화가 충분하지 않을 때다.
이런 경우 도침을 선택할 수 있다.
하지만
clinical residual restriction ≠ confirmed scar adhesion
이다.
16. Immediate ROM improvement도 adhesiolysis의 증거는 아니다
치료 직후
elevation이 120°에서 150°가 됐다.
HBB가 sacrum에서 L4로 올라갔다.
좋은 변화다.
그러나 이 반응에는
pain modulation,
guarding 감소,
muscle tone change,
joint mobility,
repeated movement,
scapular strategy
등 여러 mechanism이 들어갈 수 있다.
따라서
즉시 움직였다 → 섬유성 유착을 절단했다
고 결론내리지 않는다.
Treatment response는 working hypothesis를 업데이트하는 정보다.
17. Pharmacopuncture의 직접 근거 역시 냉정하게 볼 필요가 있다
Calcific tendinitis에 대한 국내 한의복합치료 연구로는
2010년 4례 증례보고 등이 있다.
침, 약침, 부항 등을 함께 사용했고
통증과 ROM 변화가 보고됐다. 한국학술지인용색인
이것은 임상적 hypothesis를 만드는 자료가 될 수 있다.
하지만
4 cases,
multiple simultaneous interventions,
no control group
이라는 한계가 분명하다.
따라서 calcific tendinopathy에서 pharmacopuncture efficacy가 확립됐다고 말할 수는 없다.
18. 더구나 ‘regenerative pharmacopuncture’라는 기전은 한 단계 더 떨어져 있다
원문에서는
약침 → neovascularization → chemical washout → tendon regeneration
이라고 설명했다.
이 경로가 해당 환자군에서 임상적으로 확인된 것은 아니다.
특정 성분의 preclinical anti-inflammatory 또는 tissue-healing 연구가 있다고 해도
그 기전 연구와 실제 shoulder calcific tendinopathy outcome은 별개다.
초음파 유도의 가장 명확한 장점은
먼저 anatomy와 needle path를 확인할 수 있다는 점이다.
19. ‘도침으로 길을 열고 약침이 들어간다’는 synergy도 입증된 protocol은 아니다
임상적으로 두 intervention을 순차적으로 선택할 수는 있다.
하지만
도침이 fibrotic wall을 절단한다
→ 약침이 열린 공간을 따라 퍼진다
→ 염증을 세척하고 재생한다
는 과정이 검증된 것은 아니다.
Treatment combination과
proven synergistic mechanism을 구분해야 한다.
20. 오히려 rehabilitation의 비중을 작게 쓰면 안 된다
2025 RCT network meta-analysis에서는
comprehensive physical therapy가 기능개선에서 가장 높은 순위를 보였고
high-energy ESWT + PT가 뒤를 이었다. PubMed
Network ranking 하나를 곧바로 최상의 치료라고 받아들일 필요는 없지만,
적어도 한 가지는 분명하다.
RCCT는 석회에 대한 procedure만으로 관리하는 질환이 아니다.
Pain이 허용하는 범위에서 ROM과 strength,
shoulder function을 다시 회복시키는 과정이 중요하다.
21. Residual stiffness라면 치료강도도 phenotype에 따라 달라진다
Pattern A — pain dominant
Active ROM은 제한되지만 passive ROM은 상당히 남아 있다.
Tendon/bursa와 pain inhibition의 비중을 더 본다.
Pattern B — global stiffness
Active와 passive ROM이 모두 감소한다.
External rotation과 abduction도 제한된다.
Frozen-shoulder-like mobility deficit을 더 본다.
Pattern C — residual end-range restriction
Global ROM은 꽤 회복됐다.
그런데 HBB나 특정 rotation만 끝까지 남는다.
국소적인 residual restriction을 더 세분한다.
이 세 환자에게 같은 시술을 적용할 이유는 없다.
22. 실제 환자의 “좋아지기는 하는데 아직 아픕니다”는 중요한 outcome이다
이 말은 실패의 선언도 아니고
반드시 ‘정상 회복통’이라는 뜻도 아니다.
나는 이때 다시 묻는다.
Night pain은 줄었는가.
Pain-free arc는 달라졌는가.
Passive ROM은 늘었는가.
Hair washing이나 dressing은 쉬워졌는가.
다음날 flare는 얼마나 지속되는가.
즉
pain이 남았는가
하나보다
회복 trajectory가 어느 방향인가
를 본다.
23. 통증을 ‘피할 수 없는 통과의례’라고 설명하지 않는 이유
원문에서는 회복 중 통증을
피할 수 없는 통과의례라고 표현했다.
이것도 약간 수정할 필요가 있다.
회복 중 어느 정도의 intermittent symptom은 있을 수 있다.
하지만 증가하는 야간통,
새로운 weakness,
급격한 ROM loss,
치료 뒤 오래 지속되는 flare
까지 모두 정상적인 remodeling pain이라고 해서는 안 된다.
통증의 양상이 바뀐다면 다시 평가한다.
24. 언제 다른 pathology를 다시 찾아야 하는가
Calcification이 줄었는데도
뚜렷한 weakness가 지속되거나,
trauma 뒤 갑자기 기능이 떨어졌거나,
회복하던 ROM이 다시 빠르게 감소하거나,
신경학적 증상이 동반된다면
다른 rotator cuff lesion,
cervical source 등을 다시 확인할 수 있다.
발열과 전신증상을 동반한 심한 acute shoulder pain이라면
일반적인 calcific flare만으로 단정해서도 안 된다.
25. 내가 실제로 보는 sequence
Step 1. 현재 석회의 상태
어디에 있고 어떤 형태인가.
Step 2. Pain phenotype
휴식통·야간통인가,
movement pain인가.
Step 3. Active ROM
환자가 스스로 어디까지 움직이는가.
Step 4. Passive ROM
실제 joint restriction도 있는가.
Step 5. Strength
Rotator cuff weakness가 두드러지는가.
Step 6. Ultrasound
Calcification뿐 아니라 tendon과 bursa를 다시 확인한다.
Step 7. Pattern classification
Pain dominant인가,
global stiffness인가,
residual restriction인가.
Step 8. Treatment selection
Rehabilitation, acupuncture, pharmacopuncture, acupotomy 중
현재 impairment에 맞는 비중을 정한다.
Step 9. Immediate reassessment
같은 movement가 어떻게 변했는가.
Step 10. Serial reassessment
통증과 ROM, 일상기능의 변화가 유지되는가.
결론
석회성 건병증 치료 후에도
어깨통증이 계속될 수 있다.
하지만 그 이유를
“석회가 흉터 유착을 만들었기 때문”
이라는 한 문장으로 설명할 수는 없다.
Resorptive phase에서는 강한 inflammatory response가 실제로 발생한다.
Post-calcific stage에서는 tendon remodeling도 일어난다.
일부 환자에서는 shoulder stiffness와
adhesive-capsulitis-like pattern이 남을 수도 있다.
그러나 이 모든 환자에게
fibrotic adhesion이나 nerve entrapment가 존재한다고 증명된 것은 아니다.
ESWT 역시 단순히 석회를 깨는 치료가 아니며
현재 RCCT에서 근거를 가진 보존치료 중 하나다.
도침과 약침을 임상적으로 선택할 수도 있다.
하지만
도침이 석회가 남긴 흉터를 절단한다.
약침이 염증을 씻고 힘줄을 재생한다.
둘을 함께 쓰면 회복이 비약적으로 빨라진다.
라고 말할 직접적인 근거는 아직 부족하다.
그래서 나는 석회가 줄어든 환자를 다시 볼 때
먼저 질문을 바꾼다.
석회가 얼마나 남았는가?
에서 끝나지 않고,
지금 통증은 어떤가.
수동 ROM도 제한되는가.
어떤 움직임이 끝까지 남아 있는가.
치료 후 그 움직임과 실제 생활이 같이 변하는가.
를 본다.
석회는 영상에서 보이는 병변이다.
하지만 환자가 되찾고 싶은 것은 영상이 아니라
다시 편하게 자고, 팔을 올리고, 옷을 입고, 머리를 감을 수 있는 어깨
다.
그래서 석회가 줄어든 뒤에도 아프다면
다음 치료는 다시 현재의 움직임에서 시작해야 한다.
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