Global ROM loss, capsular fibrosis와 peripheral nerve differential을 다시 보기
작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장
오십견 환자를 진료하다 보면 서로 상당히 다른 두 모습을 만난다.
어떤 환자는 팔을 위로 올리는 것은 꽤 되는데
등 뒤로 손을 보내는 동작만 끝까지 남는다.
반대로 어떤 환자는
팔을 들고,
밖으로 돌리고,
옆으로 벌리고,
등 뒤로 보내는 여러 동작이 모두 줄어 있다.
환자가 힘을 빼도 수동으로 더 움직이지 않는다.
예전에는 이 차이를
특정 각도 제한 = 국소 신경 포착
전방위 제한 = 진성 관절낭 유착
으로 비교적 명확하게 나눠 설명하기도 했다.
지금은 그렇게 이분법적으로 보지 않는다.
1. Frozen shoulder의 핵심은 ‘아픈 어깨’가 아니라 active와 passive ROM이 함께 줄어드는 것이다
Frozen shoulder 또는 adhesive capsulitis는
통증과 함께 점진적인 shoulder ROM loss를 만드는 질환이다.
2025년 국내 primary frozen shoulder clinical practice guideline에서도
진단은 기본적으로 병력과 신체진찰에 기반하며,
특히
active ROM과 passive ROM이 함께 제한되는 것,
external rotation과 abduction 제한
을 중요한 임상특징으로 제시한다. PubMed Central (PMC)
이 점이 rotator cuff disorder와의 중요한 차이 중 하나다.
2. Active ROM과 passive ROM을 먼저 나누는 이유
환자가 스스로 팔을 90도밖에 들지 못한다.
그런데 힘을 빼고 검사자가 들어주면 150도까지 올라간다.
이 경우에는 pain inhibition,
rotator cuff weakness,
motor control,
다른 shoulder pathology를 더 생각할 수 있다.
반대로 환자가 힘을 빼도
외회전과 외전, 거상이 여러 방향에서 비슷하게 제한된다면
capsular mobility restriction의 가능성이 높아진다.
따라서
“팔이 안 올라간다”보다 “누가 움직여도 안 올라가는가”가 더 중요한 질문일 때가 있다.
3. Hand-behind-back은 순수한 internal rotation test가 아니다
뒷주머니에 손을 넣거나
등 뒤에서 손을 위로 올리는 동작을 HBB(hand-behind-back)라고 한다.
임상에서는 편리해서 internal rotation ROM처럼 자주 사용한다.
하지만 2006년 연구에서도 HBB level과 표준적인 shoulder internal rotation 사이의 상관관계는 low–moderate에 불과했다. ScienceDirect
HBB에는
glenohumeral internal rotation뿐 아니라
extension,
scapular movement,
elbow flexion,
환자마다 다른 movement strategy
가 함께 들어간다.
따라서
등 뒤 손이 안 간다 = posterior capsule adhesion
도 아니고,
등 뒤 손이 안 간다 = suprascapular nerve entrapment
도 아니다.
4. 특정 방향만 제한되면 frozen shoulder 가능성이 낮아지는 것은 맞다
전방거상은 거의 정상이고
외회전도 충분하며
수동범위도 비교적 잘 나오는데
HBB만 제한된다면
전형적인 global frozen shoulder phenotype과는 거리가 있다.
여기까지는 비교적 강하게 말할 수 있다.
하지만 그 다음에는 differential이 넓어진다.
Rotator cuff pathology.
Posterior shoulder stiffness.
Pain inhibition.
Scapular contribution.
Glenohumeral mobility deficit.
신경병증.
이 중 어느 하나로 바로 넘어갈 근거는 없다.
5. Suprascapular neuropathy는 ‘특정 각도 통증’만으로 진단하지 않는다
Suprascapular nerve는 suprascapular notch와 spinoglenoid notch를 지나며
실제로 entrapment neuropathy가 생길 수 있다.
하지만 전형적으로는
posterior shoulder pain,
external rotation 또는 abduction weakness,
supraspinatus/infraspinatus atrophy
같은 소견을 중요하게 본다. PubMed Central (PMC)
즉
특정 방향에서 찌릿하다.
는 하나의 clue는 될 수 있지만
그 자체로 suprascapular nerve entrapment를 의미하지 않는다.
6. Axillary nerve와 quadrilateral space syndrome도 흔한 explanation은 아니다
Quadrilateral space에는 axillary nerve와 posterior circumflex humeral artery가 지난다.
이 공간에서 neurovascular compression이 발생할 수 있지만
quadrilateral space syndrome 자체가 흔한 질환은 아니다.
Posterolateral shoulder pain,
paresthesia,
deltoid 또는 teres minor dysfunction,
overhead position에서의 aggravation
등을 종합해서 본다. ScienceDirect
HBB 제한 하나를 설명하기 위해
이 진단을 먼저 붙일 이유는 없다.
7. Frozen shoulder의 조직병리는 실제로 존재한다
반대로 동결견의 capsular pathology는 단순한 임상적 비유가 아니다.
Histology와 molecular study에서는
capsular thickening,
fibrotic remodeling,
fibroblast activation,
immune-inflammatory change
등이 확인돼 왔다.
2024년 single-cell atlas에서도 frozen shoulder capsule의 inflammatory–fibrotic cell population 변화가 확인됐고,
2026년 연구에서는 stress-responsive fibroblast state가 fibrotic remodeling과 연관되는 것이 관찰됐다. PubMed
따라서
관절낭의 섬유화와 수축은 실제 병리학적 현상이다.
8. 그렇다고 관절낭이 ‘상완골에 붙어버렸다’고 설명하는 것은 정확하지 않다
Adhesive capsulitis라는 이름 때문에
관절낭이 상완골에 풀칠한 것처럼 붙었다.
고 상상하기 쉽다.
하지만 주요 변화는
capsule과 rotator interval의 fibrosis, thickening, contracture다.
특히 coracohumeral ligament와 anterior-superior capsule 등의 변화가 알려져 있다.
따라서 나는 환자에게
“관절주머니가 두꺼워지고 수축해 움직일 여유가 줄어든 상태”
라고 설명하는 편이다.
9. ‘Hard end-feel’이라는 표현도 조심할 필요가 있다
Frozen shoulder에서는 수동 움직임 끝에서
capsular restriction이 느껴질 수 있다.
하지만 이를
뼈가 걸린 듯한 hard end-feel
이라고 정의하면 osteoarthritis나 bony block과 혼동될 수 있다.
더 중요한 것은 end-feel의 이름보다
여러 방향에서 passive ROM이 실제로 감소해 있는가
이다.
10. Ultrasound는 무엇을 해주고 무엇을 못 해주는가
2025 guideline은 ultrasound alone으로 primary frozen shoulder를 진단하지 말 것을 권고한다. PubMed Central (PMC)
Ultrasound에서는
coracohumeral ligament,
rotator interval,
inferior capsule,
dynamic shoulder structure
등을 관찰할 수 있고,
rotator cuff tear나 calcific tendinopathy 같은 alternative pathology를 확인하는 데 도움이 된다.
하지만
초음파에서 관절낭이 두껍다 → frozen shoulder 확진
으로 사용하지 않는다.
진찰이 먼저다.
11. MRI가 정상이라고 frozen shoulder가 아닌 것도 아니다
Frozen shoulder는 기본적으로 clinical diagnosis다.
MRI는 atypical case에서 다른 구조적 병변을 배제하거나
diagnostic uncertainty가 클 때 사용할 수 있다.
반대로 MRI에 큰 이상이 없더라도
active와 passive ROM이 특징적으로 제한되고 임상경과가 맞는다면
frozen shoulder가 충분히 가능하다.
정적 영상과 실제 움직임검사가 답하는 질문이 다르다.
12. Painful–frozen–thawing stage는 유용하지만 절대적인 세 단계는 아니다
Frozen shoulder는 전통적으로
painful/freezing,
frozen/stiff,
thawing/resolution
단계로 설명해 왔다.
하지만 실제 환자는 단계가 겹친다.
더 중요한 점은 2025 CPG에서도
stage에 따라 완전히 다른 치료를 권고할 만큼 충분한 stratified evidence가 없다고 명시했다는 것이다. PubMed Central (PMC)
그래서 나는 stage label보다
현재 night pain이 얼마나 강한가,
rest pain이 있는가,
ROM loss가 얼마나 큰가,
어떤 생활기능이 막혀 있는가
를 치료 우선순위로 사용한다.
13. 통증 회복과 ROM 회복은 같은 속도로 가지 않는다
이것은 실제 진료에서 특히 중요하다.
야간통이 먼저 크게 줄었는데
외회전이나 HBB는 여전히 제한된 환자가 있다.
반대로 통증은 남아 있지만
ROM은 조금씩 회복되는 경우도 있다.
따라서
통증이 줄었다 = 어깨가 다 회복됐다
라고 보지 않는다.
Pain,
passive ROM,
active ROM,
functional task
를 따로 추적한다.
14. ‘2년 기다리면 저절로 완치된다’는 고전적 자연경과도 확실한 사실은 아니다
Frozen shoulder는 상당수에서 자연호전을 보인다.
하지만 2017 systematic review에서는
치료 없이 시간만 지나면 painful–stiff–recovery phase를 거쳐
모든 환자가 정상으로 돌아온다는 전통적인 설명을 지지할 충분한 근거가 없었다.
1–4년 뒤에도 일부 ROM limitation이 남았다. PubMed
2025 guideline에 포함된 장기추적 연구에서도
일부 환자에서는 수년 뒤 제한이 남아 있었다. PubMed Central (PMC)
즉
무조건 2년 기다리면 된다
도,
빨리 강하게 풀어야 한다
도 둘 다 지나치다.
15. 운동과 manual therapy의 위치
2025 CPG에서는 ROM exercise를 포함한 manual therapy가
상지기능과 ROM 개선에 도움이 될 수 있다고 권고한다.
근거수준은 low지만 recommendation grade B다. PubMed Central (PMC)
Self-stretching도 적절한 교육과 adherence가 있다면 adjunct로 사용할 수 있다.
핵심은
얼마나 세게 꺾느냐보다 적절한 자극을 지속할 수 있느냐
에 가깝다.
16. ‘강하게 꺾으면 유착이 찢어져 빨리 낫는다’는 생각도 조심한다
Manipulation under anesthesia는
말 그대로 마취 아래 어깨를 강제로 움직이는 intervention이다.
2025 CPG에서는 효과를 확실히 뒷받침할 근거가 부족하고,
fracture와 rotator cuff tear 같은 합병증 위험 때문에
intra-articular steroid injection 등을 먼저 고려하도록 권고한다. PubMed Central (PMC)
따라서 일반적인 재활에서도
아픈 만큼 더 꺾어야 빨리 열린다
는 원칙으로 접근할 이유가 없다.
17. 관절강내 steroid와 hydrodilatation은 현재 어디에 있는가
Primary frozen shoulder에서
intra-articular corticosteroid injection은
단·중기 통증과 기능 개선에 근거가 있는 치료다.
Physical therapy와 병행했을 때도
physical therapy 단독보다 이점이 보고됐다. PubMed Central (PMC)
Hydrodilatation을 steroid injection과 함께 시행하면
steroid 단독보다 단·중기 pain과 function에 추가적인 이점이 있을 가능성이 있어
현재 CPG에서 고려 가능한 adjunct로 제시된다. PubMed Central (PMC)
내가 한의치료를 설명할 때도
이 표준치료의 위치를 알고 있어야 한다.
18. Suprascapular nerve block이 효과가 있다고 nerve entrapment가 원인이라는 뜻은 아니다
흥미롭게도 frozen shoulder 자체에서도
suprascapular nerve block은 단·중기 pain relief에 도움을 줄 수 있다.
2025 CPG도 이를 pain-control option으로 제시한다. PubMed Central (PMC)
여기서 중요한 논리적 구분이 있다.
suprascapular nerve block 후 아프지 않다
→ suprascapular nerve가 포착돼 frozen shoulder가 생겼다
는 결론은 성립하지 않는다.
Nerve block은 통증전달을 조절하는 치료일 수 있다.
진단된 entrapment를 풀었다는 뜻과는 다르다.
19. 침치료는 어떤 위치인가
Frozen shoulder에 대한 acupuncture 연구는 상당수 존재한다.
일부 systematic review와 meta-analysis에서
통증과 ROM 개선에 긍정적인 결과가 보고됐다.
그러나 sham comparison이 부족하고,
연구 질과 heterogeneity 문제가 반복된다.
2026년 broader shoulder acupuncture review에서도
adhesive capsulitis에 대한 독립된 근거는 제한적이었다. PubMed
따라서
사용 가능한 보존적 치료 중 하나
라고 보는 편이 적절하다.
20. 약침 연구는 긍정 신호가 있지만 기전을 과장하면 안 된다
2024 pharmacoacupuncture meta-analysis에는 13개 RCT, 1,034명이 포함됐다.
통증과 Constant-Murley score 일부 지표에서
low–moderate quality의 긍정적 결과가 보고됐다. PubMed
이것은 pharmacopuncture가 전혀 연구되지 않은 치료는 아니라는 뜻이다.
하지만
약침이 capsular fibrosis를 화학적으로 녹인다.
혈류를 늘려 굳은 capsule을 부드럽게 만든다.
는 기전이 입증됐다는 뜻은 아니다.
21. NO pharmacopuncture는 더 따로 봐야 한다
Nitric oxide가 vascular smooth muscle relaxation에 관여하는 것은 확립된 생리학이다.
하지만
NO vasodilation → frozen shoulder capsule perfusion 증가 → fibrosis softening → ROM recovery
라는 임상 사슬은 검증되지 않았다.
더구나 사용하는 제제가 nitrite 농도를 표준화한 것이라면
nitrite 자체와 실제 조직에서 생성되는 NO도 구분해야 한다.
동결견에서 angiogenesis 자체도 단순히 ‘좋은 혈류’의 의미가 아니다.
Inflammatory–fibrotic process 안에서 angiogenic change가 관찰된다.
따라서 NO 관련 약침은
임상적으로 사용하는 intervention과
추정 가능한 생화학적 mechanism을 분리해서 설명한다.
22. 도침에는 실제 연구가 있다
2024년 ultrasound-guided acupotomy systematic review에서는
8개의 clinical study가 포함됐다.
일반 도침과 비교해
pain과 Constant-Murley score, overall response에서
초음파 유도 도침이 더 좋은 결과를 보였다. KCI
2025년 acupuncture-related therapy network meta-analysis에서도
small needle knife therapy가 일부 outcome에서 높은 순위를 보였다. PubMed
그러나 두 자료 모두
현재 standard care와 비교한 고품질 다기관 RCT가 충분하다는 뜻은 아니다.
23. 그래서 ‘도침으로 관절낭을 박리한다’는 설명을 그대로 쓰지 않는다
도침의 형태상
연부조직에 일반 침보다 큰 mechanical stimulus를 줄 수 있다.
하지만 환자의 ROM이 개선됐다고 해서
capsular adhesion을 실제로 절단했는지,
어느 조직이 얼마나 release됐는지,
그 기계적 변화가 임상효과의 주기전인지
를 바로 알 수는 없다.
내가 진료에서 말하는 ‘유착’ 역시
반드시 histologic fibrosis를 의미하지 않는다.
조직의 단단함,
끝범위 제한,
반복적으로 남는 movement restriction
을 포함하는 임상적 표현일 수 있다.
24. 초음파 유도라는 말도 ‘효과 입증’과 ‘시술 정확성’을 구분한다
초음파로
needle tip,
tendon,
nerve,
vessel,
joint space
를 보면서 치료할 수 있다는 것은 분명한 장점이다.
그러나
초음파를 보면서 치료했으니 효과가 더 확실하다.
는 별개의 질문이다.
실제로 steroid injection 연구에서도
ultrasound guidance는 injection accuracy를 높였지만
pain과 function에서 landmark injection보다 명확한 임상적 우월성을 보여주지는 못했다. PubMed Central (PMC)
정확하게 도달했다는 것과 더 좋은 임상결과가 증명됐다는 것은 다르다.
25. 추나 역시 subacromial space를 ‘열어준다’고 설명하지 않는다
Frozen shoulder에서 핵심 병변은
subacromial impingement 자체가 아니다.
환자에 따라 thoracic mobility와 scapular movement가 제한되고
보상적으로 어깨를 으쓱하는 움직임이 커질 수 있다.
이런 경우 추나나 수기치료를
흉추·견갑대의 움직임을 개선하고
보다 편한 shoulder movement를 만드는 목적으로 사용할 수 있다.
하지만
견봉하 공간을 넓혀 frozen shoulder의 원인을 제거한다.
고 설명하지 않는다.
26. 당뇨와 갑상선질환을 같이 보는 이유
2025 CPG에서는
diabetes,
thyroid disease,
dyslipidemia
가 primary frozen shoulder와 일관되게 연관된 risk factor라고 정리했다. PubMed Central (PMC)
따라서
원인 없이 반복되는 frozen shoulder,
양측성 증상,
회복이 예상보다 더딘 환자
에서는 어깨만 볼 것이 아니라 metabolic background를 함께 확인할 이유가 있다.
27. 내가 frozen shoulder를 보는 순서
처음부터 “관절낭을 풀 것인가”를 결정하지 않는다.
먼저 active와 passive ROM을 비교한다.
그다음 external rotation, abduction, elevation이
여러 방향에서 같이 제한되는지 본다.
HBB는 별도의 functional movement로 기록한다.
Night pain과 rest pain을 확인한다.
Rotator cuff, cervical source, calcific tendinitis, neuropathy 등
다른 설명이 더 잘 맞는지 본다.
그 뒤에야
통증 조절의 비중,
ROM exercise와 manual therapy,
침,
약침,
도침
중 무엇을 어느 강도로 사용할지 정한다.
결론
Frozen shoulder는 실제 capsular fibrosis와 contracture가 존재하는 질환이다.
하지만 모든 shoulder stiffness가 frozen shoulder는 아니다.
반대로 특정 방향만 제한된다고
바로 peripheral nerve entrapment가 되는 것도 아니다.
진단의 중심은 여전히
progressive pain + active/passive global ROM loss
이고,
특히 external rotation과 abduction의 제한이 중요하다.
HBB는 유용한 functional marker지만
pure internal rotation measurement는 아니다.
Suprascapular neuropathy와 axillary neuropathy는 실제 감별질환이지만
통증각도 하나만으로 진단하지 않는다.
치료에서도 같은 원칙을 적용한다.
침·약침·도침에 긍정적인 연구는 존재한다.
하지만
“약침이 섬유화를 녹인다.”
“NO가 혈류를 늘려 capsule을 연화한다.”
“도침이 관절낭을 절개해 공간을 만든다.”
라는 기전까지 임상적으로 입증된 것은 아니다.
내가 더 중요하게 보는 것은
통증이 줄어드는가,
수동 ROM이 실제로 변하는가,
그 변화가 다음 진료에서도 유지되는가,
그리고 환자가 다시 옷을 입고 머리를 감고 등 뒤로 손을 보낼 수 있게 되는가
이다.
동결견은 한 번의 통증 변화로 끝나는 질환이 아니다.
그래서 치료도
통증 → ROM → 실제 생활기능으로 이어지는 회복과정을 따로 추적해야 한다.
References
Lee BC, et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Non-Surgical Treatment of Primary Frozen Shoulder. Ann Rehabil Med. 2025;49(3):113-138.
Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103:40-47.
Ginn KA, Cohen ML. Does hand-behind-back range of motion accurately reflect shoulder internal rotation? J Shoulder Elbow Surg. 2006.
Ng MTH, et al. A single cell atlas of frozen shoulder capsule identifies features associated with inflammatory fibrosis resolution. Nat Commun. 2024;15:1394.
Xu et al. Identification of an immediate-early gene-activated fibroblast state in frozen shoulder capsular fibrosis. iScience. 2026;29:116183.
Moon J, Baik M, Heo I. Ultrasound-Guided Acupotomy Treatment for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Korean Med Rehabil. 2024;34(4):103-116.
Lee JH, et al. Pharmacoacupuncture for the Treatment of Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Curr Pain Headache Rep. 2024;28:1365-1386.
'경추·상지' 카테고리의 다른 글
| Neurogenic thoracic outlet syndrome은 ‘사각근 포착’과 같은가 (0) | 2026.10.02 |
|---|---|
| 새끼손가락 저림은 C8일까 척골신경 포착일까 (0) | 2026.10.02 |