Brachial plexus compression, diagnostic criteria와 ultrasound의 역할
작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장
손저림 환자의 목 앞쪽을 진찰하다 보면 사각근 주변에서 팔이나 손까지 익숙한 증상이 재현되는 경우가 있다.
이런 상황을 오래 경험하다 보면 자연스럽게
“사각근이 상완신경총을 누르고 있는 것 아닐까?”
라는 가설을 세우게 된다.
해부학적으로 충분히 가능한 이야기다.
하지만 여기서 한 단계가 중요하다.
해부학적으로 압박이 가능한 위치라는 것과, 지금 이 환자의 증상이 그 압박 때문에 발생했다는 것은 같은 문장이 아니다.
Neurogenic thoracic outlet syndrome(nTOS)은 바로 이 간극 때문에 진단이 어려운 질환이다.
1. TOS부터 하나의 질환이 아니다
Thoracic outlet syndrome은 흉곽출구 부위에서 어느 구조가 주로 영향을 받느냐에 따라 neurogenic, venous, arterial TOS로 나뉜다.
nTOS에서는 brachial plexus가 주된 구조이고, vTOS에서는 subclavian vein, aTOS에서는 subclavian artery가 문제가 된다.
세 질환은 증상도, 진단과 치료의 urgency도 다르다.
따라서 “팔이 저리다 = TOS”와 “팔이 붓는다 = 같은 TOS”를 동일한 과정으로 다뤄서는 안 된다.
특히 급성 일측성 상지 부종과 청색증, 뚜렷한 허혈성 통증이나 창백·냉감이 나타난다면 단순한 근골격계 보존치료보다 혈관성 질환 평가가 우선이다.
2. nTOS는 왜 진단하기 어려운가
Carpal tunnel syndrome처럼 하나의 검사로 비교적 명확하게 정리되는 질환과 다르다.
nTOS에서는 통증, 저림, 감각이상, 피로감, 근력저하가 목·어깨·팔·손에 넓게 나타날 수 있다.
또 cervical radiculopathy, ulnar neuropathy, median neuropathy, shoulder disorder, brachial neuritis 등과 증상이 겹친다.
2024년 INTOS consensus에서 전문가들이 history와 physical examination을 진단에서 가장 중요하게 본 이유도 여기에 있다. PubMed
3. 현재 consensus는 무엇을 nTOS의 핵심으로 보는가
2024 INTOS workgroup은 수정된 SVS clinical diagnostic criteria를 권고했다.
핵심은 세 축이다.
첫째, scalene triangle 또는 pectoralis minor 부위와 관련된 local symptom과 examination finding이 있는가.
둘째, 팔과 손에 나타나는 peripheral neurologic symptom이 있고, 팔을 들거나 brachial plexus에 긴장이 걸리는 상황에서 악화되는가.
셋째, cervical disk disease나 shoulder disease, carpal tunnel syndrome 등 증상의 대부분을 더 합리적으로 설명할 다른 질환이 없는가.
여기에서 중요한 문장이 하나 더 있다.
다른 진단이 함께 존재한다고 nTOS가 자동으로 배제되는 것은 아니다.
즉 목 문제와 흉곽출구 문제가 공존할 수도 있고, distal nerve entrapment가 함께 있을 수도 있다. 다만 ‘여러 군데 아프다’는 것만으로 double crush를 확정해서도 안 된다. ResearchGate
4. 사각근은 중요하지만 nTOS와 같은 말은 아니다
상완신경총은 anterior scalene과 middle scalene 사이의 interscalene triangle을 지난다.
그래서 사각근은 nTOS를 이해하는 데 중요한 구조다.
하지만 plexus의 경로는 거기서 끝나지 않는다.
이후 costoclavicular space를 지나고, infraclavicular region과 pectoralis minor 주변을 거쳐 팔로 내려간다.
최근 nTOS 문헌에서도 압박 가능 공간으로 scalene triangle뿐 아니라 costoclavicular space와 subpectoralis minor space를 함께 다룬다. PubMed
따라서
nTOS = scalene syndrome
이라는 공식은 성립하지 않는다.
5. ‘거북목 때문에 사각근이 두꺼워져 신경을 누른다’는 설명은 어디까지 가능한가
Forward head posture나 scapular position, 반복적인 overhead activity가 증상 유발과 관련될 수 있다는 것은 임상적으로 합리적인 관찰이다.
하지만
거북목 → 사각근 비후 → brachial plexus compression → nTOS
라는 하나의 보편적 병태생리로 설명하기에는 근거가 부족하다.
nTOS에는 congenital bony anomaly, fibrous band, repetitive loading, trauma, local anatomy 등 여러 요소가 관여할 수 있다.
자세는 환자의 symptoms를 modify하는 한 요소로 보는 것이 적절하다.
6. 사각근을 눌러 손이 저리면 진단할 수 있을까
Supraclavicular fossa나 scalene triangle을 자극할 때 환자의 익숙한 distal symptom이 재현되는 경우가 있다.
나는 이 반응을 임상적으로 의미 있게 본다.
INTOS consensus에서도 supraclavicular Tinel/Morley test와 EAST를 유발검사로 권고했다. PubMed
그러나
증상 재현 = 병변의 확정
은 아니다.
유발검사는 병력과 다른 진찰소견을 보강하는 자료다.
7. Scalene block도 ‘정답지’는 아니다
과거 SVS criteria에서는 적절히 시행된 scalene injection에 대한 positive response가 진단 기준에 포함됐다.
하지만 2024 INTOS modified criteria에서는 이 항목이 필수 진단기준에서 제거됐다.
2025년 scalene 및 pectoralis minor block의 diagnostic accuracy를 분석한 systematic review와 meta-analysis에서도 pooled sensitivity는 87%였지만 specificity는 34%에 불과했다. PubMed
즉 block에 반응했다고 nTOS가 확정되는 것은 아니다.
반대로 임상 맥락 안에서는 여전히 localization과 치료계획을 보조할 수 있는 정보다.
8. 초음파가 흉곽출구에서 보여줄 수 있는 것
High-resolution ultrasound에서는 supraclavicular brachial plexus, scalene muscle, subclavian vessels와 주변 구조의 관계를 관찰할 수 있다.
Cervical rib이나 fibromuscular band와 연관된 구조 이상, nerve deformation, 일부 dynamic vascular change를 확인하는 데 도움을 줄 수 있다는 보고도 있다.
하지만 현재에도 nTOS의 핵심 진단은 clinical assessment다.
2026년 high-definition ultrasound review 역시 ultrasound를 clinical diagnosis를 대체하는 검사가 아니라 adjunct로 위치시킨다. PubMed
이 점이 중요하다.
초음파가 해부학을 보여준다는 것과 증상의 원인을 단독으로 확정한다는 것은 다르다.
9. EDX가 정상이라면 nTOS가 아닌가
그렇게 단순하지 않다.
Electrodiagnostic study는 다른 peripheral neuropathy나 cervical radiculopathy를 감별하고, 객관적인 plexus injury가 있는 경우 신경손상 패턴을 확인하는 데 도움이 된다.
하지만 많은 nTOS 환자에서 routine EDX가 뚜렷한 이상을 보이지 않을 수 있다.
따라서 INTOS consensus도 EDX를 유용한 검사로 보되 필수 단독 진단검사로 두지는 않는다. PubMed
10. ‘true nTOS’와 증상 중심 nTOS를 구분해야 하는 이유
뚜렷한 hand intrinsic muscle wasting이나 객관적인 neurologic deficit가 존재하는 환자와,
통증과 paresthesia는 심하지만 객관적인 신경손상이 명확하지 않은 환자는 같은 무게로 볼 수 없다.
특히 진행하는 weakness와 atrophy가 있다면 보존적 치료 종류를 계속 바꾸기보다 전문적인 신경외과·혈관외과·상지외과적 평가의 문턱을 낮춰야 한다.
2024 INTOS consensus도 일반적으로 conservative management를 우선하면서 significant muscle atrophy or weakness가 있는 환자는 예외로 두었다. PubMed
11. 보존치료는 무엇을 목표로 하는가
nTOS의 초기치료는 대체로 nonsurgical management다.
환자에 따라 반복적 overhead loading을 줄이고, 견갑대 움직임과 흉추·경추 mobility, 호흡패턴, neural mobility 등을 평가하면서 재활을 구성할 수 있다.
중요한 것은
자세를 완벽하게 교정해서 터널을 넓힌다.
가 아니다.
현재 어떤 움직임이 증상을 반복해서 유발하고 있고, 그 부하를 어떻게 줄이면서 상지를 다시 사용할 수 있게 할 것인가가 더 현실적인 질문이다.
EANS와 INTOS consensus 모두 보존치료를 초기 전략의 중심에 둔다. PubMed
12. 추나요법을 어떻게 설명할 것인가
나는 목·흉추·견갑대의 움직임 제한과 근육 긴장이 같이 있는 환자에게 추나치료를 사용할 수 있다.
하지만
제1늑골을 내려 흉곽출구를 물리적으로 넓힌다.
틀어진 경추를 교정해 신경 압박을 해소한다.
라는 기전까지 확립된 사실처럼 말하지 않는다.
수기치료 뒤 움직임이나 증상이 좋아지는 것은 중요한 clinical response지만, 그것만으로 특정 공간이 실제로 넓어졌다는 것을 증명하지는 않는다.
13. 초음파 유도 약침은 어디에 위치시킬 수 있을까
사각근 주변은 임상적으로 치료하고 싶어지는 동시에 매우 조심해야 하는 영역이다.
Brachial plexus와 subclavian artery가 가깝고, 더 깊은 곳에는 pleural apex가 있다.
따라서 이 부위에서 주입치료를 선택한다면 초음파의 가장 분명한 역할은 needle tip과 신경·혈관·흉막의 관계를 확인하면서 접근하는 것이다.
약액이 주변 조직에 퍼지면서 기계적 separation을 만들 수도 있다.
그러나
약침이 brachial plexus의 염증과 부종을 제거한다.
신경 혈류를 회복하고 재생시킨다.
는 효과까지 nTOS 환자에서 입증됐다고 볼 근거는 부족하다.
14. Hydrodissection과 pharmacopuncture 역시 구분해야 한다
Perineural hydrodissection은 fluid를 이용해 nerve와 surrounding tissue 사이를 기계적으로 분리하는 technique이다.
이 개념을 약침 주입과 동일시해서는 안 된다.
어떤 액체를 얼마나 주입했는지, 어느 plane에 넣었는지, 어떤 질환을 대상으로 했는지에 따라 전혀 다른 intervention이 된다.
따라서 다른 entrapment neuropathy의 hydrodissection 연구를 근거로
nTOS에서 약침으로 상완신경총 포착을 풀어준다.
라고 연결하지 않는다.
15. 도침은 더 조심해서 위치시켜야 한다
이 부위에서 가장 피하고 싶은 표현은
“도침으로 사각근 유착을 절개해 상완신경총의 통로를 연다.”
이다.
외과적 thoracic outlet decompression은 실제로 scalene muscle, first rib, fibrous band 등 해부학적 구조를 노출하고 필요한 구조를 release하는 수술이다.
도침과 같은 술기가 그 외과적 decompression과 동일한 효과를 낸다는 근거는 없다.
내 임상에서 도침을 고려한다면
국소 연부조직의 지속적인 제한과 압통이 치료대상으로 의미 있다고 판단되는 일부 환자에서 보다 적극적인 soft-tissue intervention을 선택한다
는 정도로 위치시킨다.
특히 brachial plexus 주변에서는 해부학적 위험 때문에 공격적인 blind release 개념으로 접근하지 않는다.
16. 치료반응도 진단 증명은 아니다
사각근 주변을 치료한 뒤 손저림이 줄었다.
이것은 의미 있는 정보다.
그 부위에 대한 intervention이 증상에 영향을 주었다는 working hypothesis를 강화한다.
하지만
사각근이 신경을 압박하고 있었음이 증명됐다.
유착이 박리됐다.
thoracic outlet이 넓어졌다.
까지 자동으로 이어지지는 않는다.
Treatment response는 diagnosis를 update하는 자료이지 mechanism proof는 아니다.
17. 치료 뒤에는 무엇을 다시 볼 것인가
나는 통증점수 하나보다 실제 유발상황을 다시 확인하는 것이 중요하다고 본다.
팔을 머리 위로 올리고 있을 수 있는 시간이 늘어났는가.
운전할 때 저림이 늦게 시작되는가.
머리를 감거나 빨래를 널 때 팔의 피로감이 줄었는가.
야간 저림이 줄었는가.
Grip과 intrinsic hand muscle strength가 유지되는가.
증상분포가 달라졌는가.
이런 변화가 반복 진찰에서 같은 방향으로 움직이는지 본다.
18. 결국 nTOS를 볼 때 중요한 질문
예전에는
“사각근이 신경을 누르고 있는가?”
가 가장 먼저 나오는 질문이었다.
지금은 질문이 조금 달라졌다.
현재 이 환자의 증상은 brachial plexus level localization과 얼마나 잘 맞는가.
Cervical root나 distal peripheral nerve가 더 잘 설명하지는 않는가.
증상이 scalene triangle, costoclavicular space, pectoralis minor region과 어떤 관계를 보이는가.
객관적인 weakness나 atrophy가 있는가.
초음파와 EDX가 진찰에서 세운 가설을 얼마나 보완하는가.
그 다음에야 치료 위치와 강도를 결정한다.
결론
Neurogenic thoracic outlet syndrome은 실제 존재하는 compression neuropathy다.
하지만
nTOS = 사각근증후군 = 거북목 때문에 생긴 신경포착
이라는 직선적인 설명으로는 부족하다.
상완신경총은 여러 해부학적 공간을 통과하고, 증상은 cervical radiculopathy나 distal entrapment neuropathy와 겹친다.
그래서 nTOS 진단은 하나의 초음파 소견이나 압진점, 유발검사로 끝나지 않는다.
병력과 증상분포를 먼저 보고,
여러 유발상황에서 일관된 변화가 있는지 확인하고,
다른 합리적인 localization을 비교한 뒤,
필요하면 ultrasound와 electrodiagnostic study를 연결한다.
내가 사각근을 치료하는 경우에도 같은 원칙을 적용한다.
해부학은 치료점을 알려주는 지도가 될 수 있지만, 그 자체가 환자의 원인을 증명해주는 답안지는 아니다.
그 구분을 지키는 것이 nTOS처럼 진단이 어려운 질환을 다룰수록 더 중요하다.
References
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Diagnostic Accuracy of Scalene and Pectoralis Minor Muscle Blocks for Thoracic Outlet Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2025.
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