Hand-behind-back은 왜 단순한 내회전 검사가 아닌가

Shoulder ROM, scapular contribution과 residual restriction의 임상적 해석

작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장

“팔은 잘 올라가는데 등 뒤로 손이 안 갑니다.”

이런 환자를 보면 흔히

Internal rotation limitation

이라고 기록한다.

틀린 표현은 아니다.

하지만 충분한 설명도 아니다.

Hand-behind-back(HBB)은 glenohumeral internal rotation 하나로 만들어지는 동작이 아니기 때문이다.

그래서 나는 HBB limitation을 하나의 근육이나 관절낭 문제로 바로 번역하기보다,

functional movement restriction

으로 먼저 본다.

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1. HBB는 환자가 실제 생활에서 사용하는 움직임이다

Hand-behind-back은 진찰실에서만 하는 검사가 아니다.

뒷주머니에 손을 넣고,

옷을 입고 벗고,

등을 씻거나 긁고,

여성이라면 속옷을 착용하는 동작에도 사용된다.

따라서 HBB는 단순한 laboratory ROM보다 환자가 실제로 체감하는 shoulder function과 매우 가까운 움직임이다.

Shoulder outcome scale에서도 등 뒤에서 손을 사용하는 능력이 functional item으로 반복해서 등장하는 이유다.

문제는 이 동작을 순수한 어깨 내회전 측정값으로 해석할 때 생긴다.

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2. HBB는 pure internal rotation이 아니다

2006년 Ginn 등의 연구에서는 unilateral shoulder pain 환자 137명을 대상으로 HBB ROM과 표준 자세에서 측정한 active internal rotation을 비교했다.

둘 사이의 상관관계는 low-to-moderate 수준이었다.

즉

손이 등 뒤에서 몇 번째 척추까지 올라가는가

와

glenohumeral internal rotation이 몇 도인가

는 같은 값이 아니다.

2025년 Ogawa 등의 3차원 motion analysis에서도 HBB 동작에는

• elbow flexion
• shoulder extension
• shoulder internal rotation
• shoulder abduction
• scapular anterior tilt

가 함께 나타났다.

Scapular rotation strategy에는 개인차도 있었다.

결국 HBB는

humerus + scapula + elbow

가 함께 만드는 coordinated movement다. 붙여넣은 텍스트(1)

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3. 손을 어디까지 올리느냐에 따라 movement strategy도 달라진다

HBB는 하나의 고정된 동작도 아니다.

같은 쪽 buttock이나 back pocket까지 손을 보내는 것과,

반대편 scapula 쪽으로 더 높이 올리는 것은

상완의 adduction·abduction,
scapular motion,
elbow position의 요구가 달라질 수 있다.

그래서

T12까지 올라간다.

L3까지만 올라간다.

라는 기록은 functional measure로는 유용하지만,
이를 특정 glenohumeral rotation angle로 그대로 환산할 수는 없다.

그렇다고 HBB가 쓸모없는 검사는 아니다.

오히려 질문이 다르다.

HBB가 답하는 것은

“pure internal rotation이 몇 도인가?”

보다는

“이 환자가 등 뒤에서 팔을 사용하는 복합동작을 얼마나 수행할 수 있는가?”

에 가깝다.

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4. 그래서 먼저 active와 passive ROM을 나눈다

Shoulder pain evaluation에서 active ROM과 passive ROM을 함께 보는 것은 기본적이다.

2025년 rotator cuff tendinopathy CPG에서도 differential diagnosis 과정에서 active/passive ROM과 strength evaluation을 포함하도록 권고한다.

두 범위의 관계가 clinical pattern을 크게 바꾸기 때문이다.

Active limitation + relatively preserved passive ROM

환자가 스스로 팔을 들기는 어렵다.

하지만 examiner가 움직이면 범위가 꽤 나온다.

이 경우에는

pain inhibition,

strength deficit,

rotator cuff dysfunction,

motor control

등을 더 생각한다.

물론 이것 하나만으로 rotator cuff pathology를 진단하지는 않는다.

Active와 passive ROM이 함께 제한되는 경우

환자가 움직여도 제한되고,
검사자가 움직여도 여러 plane에서 restriction이 뚜렷하다면

joint mobility deficit의 비중이 커진다.

대표적인 condition이 frozen shoulder다.

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5. Frozen shoulder의 핵심은 HBB 하나가 아니다

2025년 국내 frozen shoulder clinical practice guideline에서는 primary frozen shoulder를

history + physical examination

을 중심으로 진단한다.

대표적인 phenotype은

• progressive shoulder pain
• active ROM loss
• passive ROM loss

이다.

특히 external rotation과 abduction loss가 중요하다.

따라서

HBB가 안 된다 = frozen shoulder

라는 공식은 성립하지 않는다.

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6. 오히려 ‘팔은 잘 올라가는데 HBB만 안 되는 환자’가 흥미롭다

Elevation은 비교적 잘 된다.

Passive elevation도 상당히 남아 있다.

External rotation도 심하게 제한되지 않는다.

그런데 HBB만 뚜렷하게 제한된다.

이 패턴은 global capsular restriction보다

특정 functional movement에 필요한 여러 component 중 무엇이 제한돼 있는가

를 더 세분해서 볼 이유를 만든다.

가능한 contribution에는

• pain-related guarding
• posterior shoulder stiffness
• glenohumeral mobility deficit
• scapular movement strategy
• local musculotendinous sensitivity
• thoracic/scapular contribution

등이 있다.

둘 이상이 같이 존재할 수도 있다.

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7. 그렇다고 바로 posterior capsule로 가는 것도 아니다

HBB limitation을 보면 posterior capsule tightness를 쉽게 떠올린다.

Posterior shoulder tightness와 internal rotation, horizontal adduction의 관계는 많이 연구돼 있다.

하지만 posterior shoulder tightness measurement에 대한 systematic review에서도 하나의 측정값만으로 여러 contributing factor를 충분히 설명하기 어렵다고 지적한다.

따라서

HBB limitation = posterior capsule contracture

라는 등식도 피하는 편이 좋다.

환자가

“어깨 뒤가 당깁니다.”

라고 말하는 것도 중요한 정보다.

하지만 이 표현만으로

posterior capsule,

infraspinatus,

teres minor,

posterior deltoid

중 어느 조직이 문제인지 알려주지는 않는다.

Subjective symptom location과 specific tissue diagnosis는 분리해야 한다.

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8. Palpation도 같은 원칙으로 해석한다

어깨 뒤쪽 특정 부위를 누른다.

환자가

“네, 거기예요.”

라고 한다.

이것은 좋은 clinical clue다.

그러나

familiar pain reproduction

과

proven pain generator

는 다른 개념이다.

그래서 나는 압통점 하나보다
그 소견이 실제 movement restriction과 어떻게 연결되는지를 본다.

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9. Recent restriction과 chronic residual restriction은 같은 예후가 아니다

예를 들어 3일 전부터 HBB가 당긴다.

Elevation은 거의 정상이다.

Passive ROM도 거의 정상이다.

Fixed loss는 없다.

이 환자에게 몇 달째 움직임이 제한된 환자와 같은 prognosis를 적용할 이유는 없다.

Recent-onset, soft-tissue-dominant presentation에서는 pain modulation이나 muscle tone 변화만으로도 movement가 빠르게 달라질 수 있다.

반대로

몇 달째 HBB가 제한돼 있고,

elevation은 160° 이상 나오며,

passive range도 상당히 남아 있지만

end-range HBB만 계속 걸리는 환자가 있다.

이 intermediate phenotype은 오히려 설명하기 어렵다.

명확한 frozen shoulder도 아니고,
단순 acute strain도 아니다.

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10. 그래서 나는 ‘유착’보다 residual restriction이라는 말을 먼저 쓴다

이 단계에서

“유착이 남았습니다.”

라고 바로 설명하지 않는다.

대신

끝까지 남아 있는 movement restriction

이라고 표현한다.

이것은 examination finding이다.

Histological diagnosis가 아니다.

반면 다른 환자에서는

• elevation 감소
• external rotation 감소
• HBB 감소
• passive ROM 감소

가 모두 뚜렷할 수 있다.

이 경우에는 posterior muscle 하나를 풀면 해결된다고 설명하기 어렵다.

Frozen shoulder-like mobility deficit에서는 회복 자체가 길어질 수 있다. 붙여넣은 텍스트(1)

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11. 통증이 좋아지는 속도와 ROM이 회복되는 속도도 다르다

실제 진료에서 흔하다.

Night pain은 거의 사라졌다.

그런데 external rotation과 HBB는 여전히 제한돼 있다.

환자는 묻는다.

“이제 안 아픈데 왜 아직 안 돌아가죠?”

통증 감소와 movement recovery가 같은 속도로 진행될 이유는 없다.

특히 frozen shoulder에서는 대부분 시간이 지나며 호전되지만,
일부 환자에서는 장기적인 ROM deficit이나 disability가 남을 수 있다.

따라서

self-limiting

과

complete spontaneous recovery

는 같은 말이 아니다.

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12. 그래서 treatment target도 phenotype에 따라 달라진다

Pattern A — recent, soft-tissue dominant

Elevation preserved.

Passive ROM preserved.

HBB에서 pulling.

Local tenderness가 있다.

이 경우에는 비교적 낮은 treatment dose부터 시작할 수 있다.

Pattern B — chronic residual HBB restriction

Global motion은 상당히 남아 있다.

특정 end range가 반복해서 막힌다.

치료 직후 반응은 있지만 완전히 유지되지 않는다.

이 경우에는 residual restriction이 어느 structure와 movement에서 반복되는지 더 세밀하게 본다.

Pattern C — global active/passive restriction

Elevation, rotation, HBB가 모두 제한돼 있다.

Passive restriction도 뚜렷하다.

이 경우에는 한 번의 local tissue response보다 장기적인 ROM recovery strategy가 더 중요하다.

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13. 침·약침·추나를 선택한다고 tissue diagnosis가 확정되는 것은 아니다

임상에서는

painful soft tissue,

muscle tone,

local tenderness,

movement restriction

에 따라 침이나 약침을 선택할 수 있다.

하지만 treatment choice와 scientific proof of pain generator는 다른 문제다.

내가 특정 posterior tissue를 치료했다고 해서
그 부위가 모든 제한의 원인이었다고 증명되는 것은 아니다.

추나나 manual treatment도 마찬가지다.

“견갑골이 틀어져 있어서 맞춘다.”

보다는

restricted movement,

soft-tissue tension,

thoracic/scapular contribution

을 조절한다고 설명하는 편이 더 방어 가능하다.

Shoulder movement는 glenohumeral joint 하나만의 결과가 아니기 때문이다.

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14. Acupotomy를 선택할 때도 ‘유착이 있으니 끊는다’고 단순화하지 않는다

내가 보다 적극적인 치료를 생각하는 경우에는

persistent restriction,

반복되는 local tissue difference,

familiar symptom reproduction,

lighter treatment에 충분히 반응하지 않는 제한

같은 정보가 모여 있을 때다.

하지만 clinical restriction을

confirmed fibrotic adhesion

이라고 바꾸어 말해서는 안 된다.

또한 acupotomy가 candidate라고 해서
그날 반드시 시행해야 하는 것도 아니다.

Patient tolerance,

irritability,

다음날 업무,

기존 치료반응

을 같이 본다.

필요한 치료인가와 오늘 그 치료를 해야 하는가는 같은 질문이 아니다.

Treatment dose 자체가 clinical decision이다. 붙여넣은 텍스트(1)

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15. Immediate HBB improvement는 무엇을 의미할까

치료 뒤 손이 L5에서 L2까지 올라갔다고 하자.

좋은 변화다.

하지만 이것만으로

posterior capsule이 늘어났거나,

adhesion이 박리됐거나,

특정 muscle이 풀렸다고

증명되는 것은 아니다.

Immediate response에는

pain modulation,

reduced guarding,

muscle tone change,

repeated movement,

expectation,

joint mobility,

scapular strategy

같은 여러 요소가 섞일 수 있다.

따라서

treatment response는 diagnostic proof가 아니라 working hypothesis를 update하는 information

이다.

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16. 오히려 HBB는 serial reassessment에서 가치가 크다

HBB는 pure internal rotation test로서는 한계가 있다.

하지만 같은 환자를 반복해서 볼 때는 꽤 좋은 functional marker다.

“지난번에는 sacrum이었는데 오늘은 L4까지 올라갔습니다.”

라는 기록도 도움이 된다.

다만 더 중요한 것은 실제 생활이다.

뒷주머니에 손 넣기,

옷 입기,

등 씻기,

bra fastening

이 편해졌는가.

손가락이 닿는 vertebral level 역시

body proportion,

elbow motion,

scapular contribution

의 영향을 받기 때문에 절대적인 shoulder angle로 해석하지 않는다.

Clinical monitoring에서는 같은 방법으로 반복해서 측정하는 것이 더 중요하다. 붙여넣은 텍스트(1)

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내가 실제로 보는 sequence

Step 1. Functional complaint

어떤 생활동작이 안 되는가.

Step 2. HBB

어느 높이에서 막히고 어디가 당기는가.

Step 3. Active ROM

Elevation과 rotation은 어떤가.

Step 4. Passive ROM

실제 joint mobility도 제한되는가.

Step 5. Pattern classification

Local HBB restriction인가,
global restriction인가.

Step 6. Palpation and tissue response

Familiar symptom과 local tissue finding은 어디에서 나타나는가.

Step 7. Treatment selection

현재 restriction에 어느 정도 treatment dose가 필요한가.

Step 8. Immediate reassessment

같은 HBB가 얼마나 달라졌는가.

Step 9. Serial reassessment

그 변화가 다음날과 실제 생활에서도 유지되는가.

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결론

Hand-behind-back은 단순한 shoulder internal rotation test가 아니다.

Shoulder extension,

internal rotation,

scapular motion,

elbow motion

이 함께 만드는 complex functional movement다.

따라서

HBB limitation = internal rotation muscle tightness

도 아니고,

HBB limitation = frozen shoulder

도 아니다.

먼저 active와 passive ROM을 나눈다.

Global restriction인지,
specific residual restriction인지 본다.

그리고 치료 후에는 다시 같은 functional movement로 돌아간다.

한 번의 변화로 tissue diagnosis를 확정하지 않는다.

대신 반복해서 묻는다.

무엇이 좋아졌는가.

무엇이 끝까지 남아 있는가.

Shoulder rehabilitation에서는
그 residual restriction을 계속 추적하는 것이
다음 치료를 선택하는 가장 실용적인 정보 중 하나라고 생각한다. 붙여넣은 텍스트(1)

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References

1. Ogawa Y, et al. Upper-limb, scapular, and thoracic spine motions during hand-behind-back movements in healthy young adults. J Biomech. 2025;187:112733.
2. Ginn KA, Cohen ML, Herbert RD. Does hand-behind-back range of motion accurately reflect shoulder internal rotation? J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(3):311-314.
3. van den Dolder PA, Ferreira PH, Refshauge KM. Intra- and inter-rater reliability of a modified measure of hand behind back range of motion. Man Ther. 2014;19(1):72-76.
4. Relationship between hand-behind-back motion and internal rotation with the shoulder in extension. 2022.
5. Normalized hand-behind-back for the measurement of shoulder internal rotation. 2022.
6. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Non-Surgical Treatment of Primary Frozen Shoulder. Ann Rehabil Med. 2025;49(3):113-138.
7. British Elbow and Shoulder Society patient care pathway: Frozen shoulder. 2025.
8. Desmeules F, et al. Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. 2025;55(4):235-274.
9. The reliability, validity, and methodologic quality of measurements used to quantify posterior shoulder tightness: a systematic review with meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2019.

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