Popliteus, hamstrings, gastrocnemius와 intra-articular restriction을 어떻게 나눌 것인가
작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장
“무릎 뒤가 아픈 건 아닌데 끝까지 잘 안 펴집니다.”
이런 환자를 진찰할 때
나는 무릎 뒤쪽을 자주 확인한다.
오금 주변의 햄스트링 tendon,
gastrocnemius,
그리고 깊은 층의 popliteus 주변에서
환자가 평소 느끼던 불편감이 재현되는 경우가 있기 때문이다.
그런데 여기에는 해석의 함정이 있다.
신전이 제한된다.
뒤쪽이 아프다.
따라서 뒤쪽 근육이 짧아져 무릎을 못 펴는 것이다.
라고 바로 연결하기 쉽다.
실제 knee extension loss는 그렇게 단순하지 않다.
1. 먼저 ‘무릎이 안 펴진다’는 말을 세분해야 한다
환자가 말하는
“안 펴진다”
에는 여러 상황이 섞여 있다.
스스로 힘을 줘도 끝까지 못 펴는 active extension deficit이 있을 수 있다.
힘을 빼고 검사자가 움직여도 끝까지 가지 않는 passive extension restriction이 있을 수 있다.
또 ROM 자체는 거의 정상인데
걸을 때만 무릎을 굽힌 채 사용하는 경우도 있다.
그리고 실제 관절 내부 구조가 움직임을 막는
true mechanical locking도 있다.
같은 표현이지만 병태는 전혀 다르다.
2. Active와 passive extension을 먼저 비교하는 이유
환자가 능동적으로는 신전이 덜 되지만
수동으로는 거의 정상범위가 나온다면
단순한 구조적 구축만으로 설명하기 어렵다.
Pain inhibition,
quadriceps activation failure,
arthrogenic muscle inhibition,
hamstring co-contraction
같은 요소가 관여할 수 있다.
무릎 손상이나 수술 후에는
quadriceps activation failure와 hamstring contracture가 terminal extension deficit에 관여하는 현상이 잘 알려져 있다. PubMed
반대로 수동범위까지 같은 각도에서 막힌다면
joint contracture나 구조적 제한의 비중이 커진다.
3. 몇 도 안 펴지는지도 기록할 가치가 있다
나는 숫자로 진단을 나누지는 않는다.
하지만 ROM을 숫자로 기록하지 않는 것도 아니다.
특히 serial examination에서는
0°였던 무릎이 5° flexion contracture가 되었는지,
10°였던 제한이 치료 후 4°로 줄었는지
를 보는 것이 중요하다.
골관절염에서도 비교적 작은 신전 제한이 기능저하와 연관될 수 있고,
최근 meta-analysis에서도 symptomatic knee OA 환자는 정상 대조군보다 평균적으로 신전범위가 감소해 있었다. PubMed Central (PMC)
즉
숫자는 원인을 결정하는 기준이 아니라 변화량을 추적하는 지표다.
4. Popliteus의 역할부터 정확히 볼 필요가 있다
Popliteus는 작은 삼각형 모양의 deep muscle이다.
대퇴골 외측과 lateral meniscus 주변에서 시작해
경골 후면의 soleal line 위쪽으로 이어진다.
기능적으로는
tibial internal rotation,
weight bearing에서 femoral external rotation,
posterolateral stability,
lateral meniscus control
에 관여한다.
그리고 완전히 펴진 knee를 굴곡하기 시작할 때
‘unlocking’하는 역할로 잘 알려져 있다. PubMed Central (PMC)
중요한 것은 이 문장이다.
Popliteus가 full extension에서 flexion을 시작하는 데 관여한다는 것과,
popliteus tightness가 knee extension loss의 흔한 원인이라는 것은 다른 주장이다.
5. 따라서 ‘안 펴지는 무릎 = 슬와근 문제’는 성립하지 않는다
Popliteus pathology는 실제 존재한다.
Tendinopathy,
musculotendinous injury,
posterolateral corner injury
등에서 posterolateral knee pain을 만들 수 있다. PubMed
그러나 환자가 신전을 못 한다는 이유만으로
popliteus를 primary cause로 선택할 근거는 부족하다.
내가 popliteus 주변을 확인하는 이유는
posterior knee symptom을 구성하는 여러 구조 중 하나이기 때문이다.
진찰의 시작점이지 답안은 아니다.
6. Posterior knee palpation의 장점과 한계
Posterior knee pain review에서는
hamstring, gastrocnemius, popliteus musculotendinous structures를 촉진하고
active/passive ROM과 rotation을 함께 평가하는 것이 기본적인 examination의 일부로 제시된다. PubMed Central (PMC)
따라서 한 부위에서 familiar pain이 재현되는 것은 의미가 있다.
하지만
압통이 있다 → 그 구조가 extension deficit의 원인이다
라고 결론 내리지는 않는다.
Tenderness는 localization을 돕는 clue다.
7. Hamstrings는 특히 어떤 상황에서 볼 것인가
Hamstring은 knee flexor이므로
과도한 activation이나 contracture가 terminal knee extension에 영향을 줄 수 있다.
특히 acute knee injury나 수술 후에는
arthrogenic muscle inhibition과 함께 hamstring contracture가 신전회복을 막는 현상이 보고돼 있다. PubMed
그러나 이 근거를
“모든 만성 무릎 신전 제한은 햄스트링이 짧아서 생긴다.”
로 확대할 수는 없다.
OA처럼 오래된 관절질환에서는
joint structure 자체의 변화가 더 중요할 수 있다.
8. Gastrocnemius도 무릎 뒤 증상에 참여한다
Gastrocnemius의 medial·lateral head는
대퇴골에서 시작해 knee joint를 가로지른다.
따라서 무릎과 발목 위치 변화에 따라
posterior knee discomfort가 달라질 수 있다.
Posterior knee pain의 musculotendinous differential에도
hamstrings, gastrocnemius, popliteus가 모두 포함된다. PubMed Central (PMC)
다만 이 역시
국소 압통,
resisted movement,
stretch response,
실제 ROM 변화
를 함께 봐야 한다.
9. 오래된 extension loss에서는 joint pathology가 중요해진다
Knee OA에서 flexion contracture는 단일 구조의 문제가 아니다.
Osteoarthritis Initiative MRI 자료를 분석한 연구에서는
신전 제한이
cartilage damage,
bone marrow lesion,
osteophyte,
meniscal abnormality,
joint effusion
등 여러 퇴행성 변화와 연관됐다. PubMed
2026 systematic review에서도
symptomatic OA가 있는 사람은 건강한 대조군보다
flexion뿐 아니라 extension ROM도 감소했다. PubMed Central (PMC)
따라서 오래된 신전 제한을
posterior muscle tightness 하나로 설명할 수 없다.
10. Posterior capsule도 고려할 수 있지만 한 구조로 확정하지 않는다
관절 구축에서는 posterior capsule의 tightness가
extension restriction에 관여할 수 있다.
하지만 실제 OA에서 신전 제한은
capsule뿐 아니라 joint surface와 osteophyte, meniscus, effusion 등
여러 구조가 함께 관여하는 결과다.
따라서
뒤가 뻣뻣하다 = posterior capsule contracture
라는 식으로는 쓰지 않는다.
Clinical restriction과
확인된 tissue pathology를 구분한다.
11. Baker cyst는 ‘뒤쪽이 꽉 찬다’는 표현에서 생각할 수 있다
Posterior knee fullness가 뚜렷하다면
Baker cyst도 differential에 들어간다.
Baker cyst 환자는
posterior/posteromedial fullness,
aching,
stiffness
를 느낄 수 있고
terminal extension에서 통증을 호소하기도 한다. PubMed Central (PMC)
하지만 Baker cyst 자체가 항상 증상의 주원인인 것은 아니다.
대개 underlying intra-articular pathology와 joint effusion을 함께 봐야 한다.
12. ‘걸린다’는 말도 두 종류가 있다
환자가
“뭔가 걸리는 느낌입니다.”
라고 말한다고 모두 true locked knee는 아니다.
Pain,
stiffness,
fear,
muscle guarding
도 ‘걸리는 느낌’으로 표현될 수 있다.
반면 실제로 관절이 특정 각도에서 움직이지 않고
수동으로도 full extension이 불가능하다면
true mechanical locking을 생각해야 한다.
퇴행성 meniscal tear에서 단순 clicking이나 catching만으로
수술 적응증이 되는 것은 아니지만,
objective locked knee는 별도로 보는 중요한 예외다. PubMed Central (PMC)
13. 그래서 반월상연골 MRI finding도 바로 원인으로 만들지 않는다
중년 이후 MRI에서 meniscal degenerative change는 흔하다.
따라서
MRI에서 반월상연골 파열이 있다
→ 이것이 extension loss의 원인이다
도 성립하지 않는다.
반대로 true locking이 명확하다면
단순한 후방 근육치료만 반복하지 않는다.
영상은 clinical phenotype과 함께 해석해야 한다.
14. 신경 증상이 더해지면 질문이 달라진다
무릎 신전 제한만 있는 환자에서
나는 처음부터 nerve entrapment를 중심 가설로 두지는 않는다.
하지만
종아리로 내려가는 저림,
발까지 이어지는 감각변화,
근력저하,
허리통증과 함께 움직이는 증상
이 있다면 localization 범위를 넓힌다.
Lumbar root,
tibial/common fibular nerve,
다른 peripheral nerve lesion을 다시 본다.
Posterior knee pain differential 자체도
musculoskeletal뿐 아니라 neurologic·vascular cause까지 포함한다. PubMed Central (PMC)
15. 오금 깊은 곳을 ‘세게 눌러 찾는 것’이 목표는 아니다
Popliteal fossa에는
popliteal artery와 vein,
tibial nerve,
common fibular nerve로 이어지는 신경구조 등이 가까이 있다.
따라서 “슬와근을 찾겠다”며 오금 중앙을 공격적으로 깊게 누르는 식의 진찰은 내가 말하고 싶은 방향이 아니다.
해부학적 위치를 알고
주변 tendon과 muscle, joint line을 구분하면서
필요하면 ultrasound를 이용해 구조를 확인한다.
16. Ultrasound가 유용해지는 상황
Ultrasound는
Baker cyst,
superficial tendon pathology,
joint effusion,
posterolateral structures
등을 평가할 때 도움이 될 수 있다.
특히 posterior lateral corner의 여러 구조는
초음파로 dynamic하게 확인할 수 있다. PubMed Central (PMC)
다만
“초음파에서 popliteus가 보였다”
는 것과
“그 구조가 extension loss의 원인이다”
는 것은 다르다.
17. 치료반응은 localization을 업데이트하는 정보다
예를 들어 posterior hamstring 또는 gastrocnemius를 치료한 뒤
무릎이 5° 더 펴지고
걸을 때도 extension이 좋아졌다.
이것은 의미 있는 임상반응이다.
해당 soft tissue가 현재 movement restriction에 기여했을 가능성을 높인다.
하지만
이 근육이 유착돼 있었고 그것을 풀어서 완치됐다
는 proof가 아니다.
다음 진료에서도 ROM이 유지되는지,
functional gait가 변하는지를 다시 봐야 한다.
18. OA-associated contracture에서도 ROM 치료는 의미가 있다
관절 자체의 퇴행성 변화가 있다고 해서
신전범위를 회복하려는 재활이 무의미한 것은 아니다.
2023 systematic review와 meta-analysis에서는
OA-associated knee contracture에서 stretching이
extension ROM을 평균 약 9° 개선한 결과를 보고했고
근거확실도는 moderate였다. PubMed Central (PMC)
즉
관절이 닳았으니 ROM은 못 바꾼다
도 지나치고,
근육만 풀면 정상으로 돌아간다
도 지나치다.
19. 나는 무엇을 반복해서 측정하는가
Active extension
환자가 스스로 어디까지 펴는가.
Passive extension
힘을 뺐을 때 실제 구조적 끝범위가 어디인가.
Symptom reproduction
어느 위치와 어느 동작에서 평소 불편이 재현되는가.
Swelling / fullness
관절삼출이나 posterior cyst를 의심할 단서가 있는가.
Mechanical locking
실제 관절이 잠기는가, 단순한 뻣뻣함인가.
Neurologic symptom
저림·시림·근력저하가 같이 있는가.
Functional extension
걷거나 서 있을 때 실제로 한쪽 무릎을 계속 굽혀 사용하는가.
20. 결국 posterior palpation의 의미는 이것이다
무릎이 안 펴지는 환자에서
오금 뒤를 눌러보는 것은 충분히 의미가 있다.
Hamstrings,
gastrocnemius,
popliteus
주변의 familiar symptom을 확인할 수 있기 때문이다.
하지만 진찰의 목적은
“원인 근육 하나를 찾아내는 것”이 아니다.
Posterior soft tissue가 현재 제한에서 어느 정도 비중을 차지하는지,
joint pathology가 더 큰지,
active inhibition과 passive contracture 중 어느 쪽인지,
치료 후 어떤 요소가 실제로 변하는지를 구분하는 것이다.
결론
“무릎이 끝까지 안 펴집니다.”
이 한 문장 안에는 여러 phenotype이 들어 있다.
Popliteus는 full extension에서 flexion을 시작하는 unlocking과
rotational stability에 중요한 구조지만,
신전 제한의 대표적인 단일 원인이라고 볼 수는 없다.
Hamstring이나 gastrocnemius의 긴장도 일부 환자의 제한에 기여할 수 있다.
반면 오래된 OA에서는
cartilage, osteophyte, meniscus, effusion, capsule 등
관절 전체의 변화가 신전 제한과 함께 나타날 수 있다.
그래서 나는
뒤쪽이 아픈가
만 보지 않는다.
Active와 passive extension이 다른가.
익숙한 증상을 어디에서 재현할 수 있는가.
관절 안에서 실제로 잠기는가.
치료 후 ROM뿐 아니라 걸음까지 달라지는가.
를 함께 본다.
오금 뒤 압통은 좋은 clinical clue다.
하지만 그것 하나로 병태를 확정하지 않는다.
통증의 위치와 움직임의 제한이 반복 진찰에서 서로 맞아가는지 확인하는 것.
그것이 무릎 신전 제한을 볼 때 내가 더 중요하게 생각하는 기준이다.
References
- Nyland J, Lachman N, Kocabey Y, et al. Anatomy, function, and rehabilitation of the popliteus musculotendinous complex. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:165-179.
- Azzopardi C, Kiernan G, Botchu R. Imaging review of normal anatomy and pathological conditions involving the popliteus. J Clin Orthop Trauma. 2021;18:224-229.
- English S, Perret D. Posterior knee pain. Curr Rev Musculoskelet Med. 2010;3:3-10.
- Sonnery-Cottet B, et al. How to Rapidly Abolish Knee Extension Deficit After Injury or Surgery. Arthrosc Tech. 2018;7:e601-e605.
- Trudel G, et al. Flexion contracture is associated with knee joint degeneration on magnetic resonance imaging: data from the Osteoarthritis Initiative. Ann Phys Rehabil Med. 2022.
- Campbell TM, et al. Stretching, Bracing, and Devices for the Treatment of Osteoarthritis-Associated Joint Contractures in Nonoperated Joints: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Health. 2023.
- Frush TJ, Noyes FR. Baker's Cyst: Diagnostic and Surgical Considerations. Sports Health. 2015;7:359-365.
- Disease severity affects knee range of motion but not strength deficits in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. 2026.
'요추·골반·하지' 카테고리의 다른 글
| 발바닥 통증은 족저근막염일까 족근관증후군일까 (0) | 2026.10.06 |
|---|---|
| 양반다리가 안 될 때 무엇을 보고 있는가 (0) | 2026.10.06 |