First-step pain, paresthesia와 tibial nerve localization을 어떻게 구분할 것인가
작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장
“족저근막염이라고 해서 충격파를 꽤 오래 받았는데 계속 이상합니다.”
그런데 증상을 조금 더 물어보면
“아픈 것도 아픈 건데 발바닥에 뭔가 한 겹 깔린 것 같아요.”
“모래를 밟는 것 같습니다.”
“화끈거리거나 전기가 오는 것처럼 찌릿합니다.”
“발바닥 감각이 예전 같지 않아요.”
라고 말하는 환자가 있다.
이런 경우에는 발바닥이 아프다는 이유만으로 족저근막을 계속 치료하기보다 통증의 성격을 다시 나누어 볼 필요가 있다.
그 과정에서 생각하는 질환 중 하나가 족근관증후군(tarsal tunnel syndrome, TTS)이다.
다만 여기에서도 주의할 점이 있다.
족저근막염은 통증이고
족근관증후군은 저림이다.
처럼 둘을 깔끔하게 나눌 수 있는 것은 아니다.
1. 족저근막염은 ‘염증성 발뒤꿈치 통증’이라고만 설명하기 어렵다
이름은 plantar fasciitis지만,
만성 환자의 조직 연구에서는 단순한 급성 염증보다
collagen degeneration,
myxoid change,
fascia thickening
같은 퇴행성 변화가 반복적으로 관찰됐다.
그래서 plantar fasciopathy 또는 fasciosis라는 표현이 더 병태에 가깝다는 논의도 오래됐다. 최근 review 역시 만성 족저근막염의 조직학적 변화가 주로 퇴행성 과정이라고 정리한다. PubMed
따라서
족저근막염 = 염증
TTS = 신경압박
이라는 단순한 대비부터 수정해야 한다.
2. 그래도 족저근막염에는 꽤 특징적인 시간 패턴이 있다
족저근막염 환자가 가장 흔하게 말하는 것은
“아침 첫발이 제일 아픕니다.”
이다.
오래 앉아 있다가 일어났을 때 첫 몇 걸음이 아프고,
조금 움직이면 풀렸다가,
오래 서거나 걸으면 다시 심해질 수 있다.
2023 heel pain clinical practice guideline에서도
- medial plantar heel pain
- 휴식 후 첫 체중부하에서 통증
- prolonged weight bearing 후 악화
- medial calcaneal tubercle의 압통
- 최근 체중부하 활동 증가
를 대표적인 clinical pattern으로 제시한다. DOI
즉 통증의 위치뿐 아니라 언제 가장 아픈지가 중요한 진단 단서다.
3. 그래서 나는 “발바닥 어디가 아픈가” 다음에 “언제가 제일 아픈가”를 묻는다
같은 뒤꿈치 통증이라도
아침 첫발이 가장 아픈 환자와
하루 종일 서 있을수록 발바닥이 저리고 화끈거리는 환자는
진단의 출발점이 다르다.
첫발통과 medial calcaneal tenderness가 뚜렷하면
족저근막의 비중을 높인다.
반면
저림,
화끈거림,
감각이상,
전기 오는 느낌
이 더 앞에 있다면 neural source를 더 적극적으로 확인한다.
4. 족근관에는 무엇이 지나가는가
Posterior tarsal tunnel은
내측 복사뼈 뒤쪽의 fibro-osseous tunnel이다.
그 안으로
posterior tibial nerve,
posterior tibial artery와 vein,
tibialis posterior tendon,
flexor digitorum longus tendon,
flexor hallucis longus tendon
등이 지나간다.
Tibial nerve는 이 부위에서 medial plantar nerve, lateral plantar nerve 등으로 이어져 발바닥의 감각과 intrinsic foot muscle 기능에 관여한다. PubMed Central (PMC)
이 좁은 공간에서 신경이 영향을 받을 때 나타나는 임상증후군이 TTS다.
5. TTS의 증상은 ‘발목 안쪽 통증’으로만 나타나지 않는다
환자는
발바닥의 burning,
tingling,
numbness,
electric-shock sensation,
plantar foot pain
등을 호소할 수 있다.
증상은 오래 걷거나 서 있을 때 심해질 수 있고
발바닥으로 퍼질 수 있다.
내측 복사뼈 뒤쪽을 두드렸을 때
신경분포를 따라 익숙한 저림이 재현되는 Tinel sign도 단서가 된다.
하지만 이것 하나로 TTS가 확정되는 것은 아니다.
6. “자갈을 밟는 느낌”은 흥미로운 단서지만 TTS의 진단기준은 아니다
실제 진료에서는
“발바닥에 모래가 붙어 있는 것 같습니다.”
“양말이 한 겹 더 있는 것 같아요.”
“쿠션이나 자갈을 밟는 것 같습니다.”
같은 표현을 듣는다.
이런 표현은 단순한 nociceptive heel pain보다
감각신경 이상을 의심하게 만드는 좋은 질문이 될 수 있다.
하지만 자갈감 자체가 TTS에 특이적인 증상은 아니다.
다발신경병증,
전족부 질환,
다른 국소 신경병증에서도 비슷한 표현이 나올 수 있다.
따라서 환자의 표현은 localization의 출발점이지 진단명은 아니다.
7. Tinel sign도 ‘눌러서 찌릿하면 확진’은 아니다
2026년 발표된 TTS diagnostic systematic review에는
82개 연구, 4,213명의 환자가 포함됐다.
Tinel sign은 연구의 89%에서 사용될 정도로 가장 흔한 유발검사였다.
그런데 보고된 sensitivity의 중앙값은 78.5%였지만,
연구별 범위는 **1%에서 100%**까지 매우 넓었다. PubMed Central (PMC)
이 정도 변동성이 있다는 것은 중요한 의미가 있다.
Tinel positive = TTS 확진
도 아니고,
Tinel negative = TTS 배제
도 아니다.
8. Dorsiflexion–eversion test도 같은 위치에서 본다
발목을 dorsiflexion과 eversion시키고
발가락까지 신전하면
tibial nerve와 tarsal tunnel 주변에 기계적 긴장이 증가한다.
이때 환자의 익숙한 plantar symptom이 재현되는지 보는
dorsiflexion–eversion test가 있다.
TTS에서 유용한 provocative maneuver로 연구돼 왔지만,
2026 systematic review에서도 연구별 진단성능에는 상당한 차이가 있었다. PubMed Central (PMC)
따라서 나는 한 가지 유발검사보다
증상분포 + Tinel/압박 반응 + 동작에 따른 변화
가 서로 같은 경로를 가리키는지를 본다.
9. 이것이 내가 ‘압진 반응’을 중요하게 보면서도 확진이라고 부르지 않는 이유다
내측 복사뼈 뒤쪽에서
환자가 평소 느끼던 발바닥 저림이 선명하게 재현되는 경우가 있다.
특히 증상분포까지 tibial nerve 또는 plantar branch와 잘 맞으면
치료 localization을 정하는 데 상당히 도움이 된다.
하지만
여기 눌러서 발바닥이 저리다
→ 이곳에서 신경이 포착돼 있다
까지 자동으로 이어지지는 않는다.
익숙한 증상 재현은 임상적으로 의미 있는 clue지만, 병리조직학적 압박을 증명하는 검사는 아니다.
10. 초음파로 TTS를 ‘확진한다’고 말하기 어려운 이유
초음파는 족근관을 볼 때 유용하다.
Tibial nerve의
cross-sectional area,
신경의 부종,
echotexture,
주변 혈관,
건과 건초,
ganglion 같은 공간점유병변,
신경을 압박하거나 밀어내는 구조
를 확인할 수 있다.
동적으로 ankle position을 바꾸면서 구조관계를 관찰할 수도 있다. PubMed Central (PMC)
하지만 현재 TTS를 확정하는 표준 초음파 기준은 없다.
11. 실제 TTS여도 초음파가 정상일 수 있다
2026년 임상·전기진단으로 TTS가 확인된 26개 발을 대상으로 한 연구에서는
일반적으로 사용되는 tibial nerve CSA 기준을 적용했을 때
초음파 이상을 찾아낸 sensitivity가 약 65%였다.
즉 약 3분의 1은 초음파에서 뚜렷한 이상을 보이지 않았다. PubMed
그래서
초음파가 정상이다 → TTS 아니다
라고 하지 않는다.
반대로 nerve swelling이 보인다고
현재 증상의 원인이 그것이라고 단독 확정하지도 않는다.
12. 초음파의 가장 강한 역할 중 하나는 ‘왜 눌릴 수 있는지’를 찾는 것이다
TTS가 의심되는 환자에게는
단순히 신경 굵기만 보는 것보다
ganglion,
vascular structure,
tenosynovitis,
mass,
post-traumatic change
같은 secondary cause가 존재하는지 확인하는 것이 중요하다.
이런 상황에서는 imaging의 임상적 가치가 훨씬 커진다.
초음파에서 더 정밀한 characterization이 필요한 공간점유병변이 보인다면
MRI가 추가적으로 도움이 될 수 있다. PubMed Central (PMC)
13. 전기진단도 중요한데, 이것 역시 완벽한 gold standard는 아니다
TTS에서는 nerve conduction study와 EMG가
병변 localization,
objective nerve dysfunction,
severity,
다른 neuropathy와의 감별
에 도움을 줄 수 있다.
그러나 routine NCS가 정상인 환자도 존재한다.
2026 systematic review에서도 sensory, mixed, motor NCS와 EMG의 sensitivity는 연구마다 상당한 차이를 보였다. PubMed Central (PMC)
따라서 EDX는
TTS 여부를 한 번에 판정하는 정답지라기보다 객관적인 신경기능 정보를 추가하는 검사
에 가깝다.
14. 발바닥 저림이 있다고 족근관만 보면 안 된다
이것은 특히 중요하다.
발바닥 감각이상은
TTS뿐 아니라
S1을 포함한 lumbosacral radiculopathy,
당뇨병성 다발신경병증,
다른 peripheral neuropathy,
보다 원위부 plantar nerve entrapment
에서도 나타날 수 있다.
기존 review들도 TTS의 중요한 differential로
plantar fasciitis와 함께 lumbosacral radiculopathy 등을 제시한다. PubMed
그래서 나는 먼저
어디가 저린가?
를 묻고,
그다음
그 감각을 담당하는 신경이 거기까지 어떤 길을 지나왔는가?
를 다시 본다.
15. 양쪽 발바닥 전체가 비슷하게 저리다면 질문이 달라진다
한쪽 내측 복사뼈 뒤에서 명확하게 증상이 재현되고
한쪽 발바닥 특정 영역으로 이어지는 경우와
양쪽 발바닥 전체가
양말을 신은 듯 둔하고 화끈거리는 경우는 다르게 본다.
후자의 경우에는
국소적인 tarsal tunnel entrapment만 고집하지 않고
당뇨,
polyneuropathy,
요추질환,
약물·대사성 원인
등의 가능성을 더 넓게 생각한다.
국소적인 포착을 잘 찾는 것만큼, 국소 포착이 아닌 환자를 알아보는 것도 중요하다.
16. 족저근막염과 TTS가 함께 있을 수도 있다
진료실에서는 둘 중 하나만 존재한다고 가정하기 쉽다.
하지만
medial heel tenderness와 first-step pain은 분명한데
동시에 발바닥 저림과 tarsal tunnel provocation도 나타나는 환자가 있을 수 있다.
이런 경우
족저근막염 진단이 틀렸다.
고 볼 필요도 없고,
TTS만 치료하면 된다.
고 할 필요도 없다.
Mechanical plantar heel pain과 neural symptom이 공존할 수 있다.
17. 평발과 회내는 어디까지 이야기할 수 있을까
TTS에서는 pes planus나 과도한 pronation이
tibial nerve의 mechanical loading을 증가시킬 가능성이 거론돼 왔다.
달리기처럼 반복적인 부하가 큰 환자에서도
hyperpronation이 risk factor가 될 수 있다는 설명이 있다. 스프링거
하지만
평발 → 족근관이 좁아짐 → TTS
라는 보편적인 공식은 아니다.
Foot posture는 하나의 mechanical contributor다.
실제로 현재 증상이
오래 걷기,
신발,
후족부 position,
발목 motion
에 따라 어떻게 달라지는지를 같이 확인한다.
18. 족저근막염에서도 종아리와 발목을 같이 보는 이유가 있다
반대로 plantar heel pain에서는
ankle dorsiflexion limitation이 알려진 risk factor 중 하나다.
2023 CPG에서는 plantar fascia-specific stretching과 함께
gastrocnemius/soleus stretching을 통증과 기능개선을 위한 강한 권고로 제시한다.
Foot·ankle resistance exercise와
관련된 관절·연부조직 제한에 대한 manual therapy도 권고된다. DOI
따라서 족저근막염을 치료하면서
발바닥만 반복해서 누르는 것도 충분하지 않을 수 있다.
19. 첫발통이 뚜렷한 환자에게는 근거가 비교적 명확한 보존치료가 있다
Plantar heel pain에서는
plantar fascia-specific stretching,
gastrocnemius/soleus stretching,
foot·ankle resistance exercise,
단기 taping,
필요한 경우 다른 치료와 병행하는 orthosis
등이 권고된다.
특히 아침 첫발통이 지속되는 환자에게는
1–3개월의 night splint가 권고된다. DOI
즉 족저근막염 역시
“염증 부위에 자극을 주는 치료” 하나로 끝나는 질환이 아니다.
20. TTS의 보존치료 근거는 족저근막염보다 훨씬 덜 표준화돼 있다
TTS는 상대적으로 드물고
진단 자체도 표준화가 덜 되어 있기 때문에
치료연구의 질도 높지 않다.
일반적으로는
원인이 되는 활동 조절,
발과 발목의 mechanical factor 관리,
재활,
필요한 경우 약물이나 injection
등의 보존적 치료를 먼저 사용한다.
명확한 공간점유병변이나 진행성 신경손상 등이 없고
증상이 심하지 않다면
바로 수술적 decompression으로 가는 질환은 아니다. PubMed Central (PMC)
21. 수술적 감압과 내가 하는 국소치료는 반드시 구분해야 한다
Tarsal tunnel surgical decompression은
flexor retinaculum을 실제로 절개하고
tibial nerve와 branches를 감압하는 수술이다.
2024 scoping review에서는 수술 환자 중 good/excellent outcome이 약 75%로 보고됐지만,
대부분 관찰연구이고 환자선택과 원인에 따라 결과 편차가 크다. PubMed Central (PMC)
따라서 도침을 사용한다고
한의학적 족근관 감압술
또는
굴근지대를 미세 절개해 터널을 열어준다
라고 수술적 decompression과 같은 개념으로 설명해서는 안 된다.
22. 초음파 유도 약침의 가장 분명한 장점은 먼저 ‘보면서 접근한다’는 것이다
족근관에는
tibial nerve,
posterior tibial vessels,
여러 tendon
이 가까이 지나간다.
따라서 이 부위에서 주입치료를 시행한다면
초음파로
needle tip,
nerve,
vessel,
tendon
의 관계를 확인하는 것은 중요한 안전상의 장점이다.
하지만 여기서
약침이 신경 부종을 화학적으로 제거한다.
족근관을 chemical decompression한다.
손상된 신경을 재생한다.
까지 이어갈 직접적인 임상근거는 부족하다.
23. Hydrodissection과 약침도 같은 것으로 보면 안 된다
Fluid를 nerve와 surrounding tissue 사이에 주입해
기계적인 separation을 만드는 perineural hydrodissection이라는 술기가 있다.
하지만 현재 가장 많이 연구된 포착신경병증은 carpal tunnel syndrome이다. 2025 network meta-analysis 역시 CTS를 대상으로 한 자료다. PubMed
이 자료를 그대로 가져와
족근관에서도 약침으로 신경 유착을 박리한다.
고 말할 수는 없다.
주입액,
용량,
주입 plane,
질환
이 다르면 intervention도 다르다.
Hydrodissection ≠ pharmacopuncture다.
24. 도침 역시 ‘후경골신경 포착을 직접 풀어주는 치료’로 설명하지 않는다
내 임상에서
내측 발목 주변의 국소 조직 긴장이 뚜렷하고,
가벼운 치료에도 같은 제한과 익숙한 증상 재현이 반복되며,
그 부위가 현재 증상과 임상적으로 의미 있게 연결된다고 판단된다면
보다 적극적인 연부조직 치료를 선택할 수 있다.
그 선택지 중 하나가 도침일 수 있다.
하지만
임상적 제한이 있다는 것과 실제 flexor retinaculum이 신경을 압박하고 있다는 것을 증명한 것은 다르다.
더구나 nerve와 vessels가 가까운 족근관에서는
공격적으로 ‘터널을 열겠다’는 개념보다 해부학적 안전성이 먼저다.
25. 추나도 ‘틀어진 골반과 평발을 교정해 족근관을 넓힌다’고 설명하지 않는다
발과 발목의 통증은
ankle mobility,
hindfoot motion,
calf flexibility,
foot loading,
보다 근위부의 움직임
과 서로 영향을 주고받을 수 있다.
이런 환자에게 수기치료를 사용할 이유는 있다.
하지만
골반을 맞추고 아치를 세워 족근관의 압력을 정상화한다.
고 구조적 효과를 확정하지 않는다.
내가 보는 것은
발목 가동범위가 변하는지,
걸을 때 부하가 편해지는지,
증상 발생시간이 늦어지는지
같은 실제 기능이다.
26. 치료반응은 진단을 업데이트하지만 확진하지는 않는다
내측 발목을 치료한 뒤
“발바닥 모래 밟는 느낌이 많이 줄었습니다.”
라고 할 수 있다.
이건 매우 좋은 임상정보다.
해당 부위에 대한 intervention이
현재 증상에 영향을 주었다는 working hypothesis를 강화한다.
그러나
후경골신경이 눌려 있었다는 것이 증명됐다.
유착이 박리됐다.
터널 압력이 떨어졌다.
까지 자동으로 증명되는 것은 아니다.
치료반응은 hypothesis를 업데이트하는 정보이지 mechanism proof는 아니다.
27. 예후를 설명할 때도 국소소견만 보지 않는다
비교적 국소적인 plantar sensory symptom이 있고,
내측 발목에서 familiar symptom reproduction이 선명하며,
다른 근위부 신경질환의 단서가 적은 환자는
치료 타깃을 정하기가 상대적으로 쉽다.
반대로
고령,
당뇨병,
요추협착증,
양측성·광범위한 감각이상
이 함께 있다면
족근관 한 곳만으로 모든 증상을 설명하기 어렵다.
이런 환자에게는 처음부터
“여기만 풀면 발바닥 감각이 정상으로 돌아옵니다.”
라고 설명하지 않는다.
나는 치료반응과 예후도 조금 더 보수적으로 본다.
이것은 TTS의 단일 예후공식이라기보다
국소 신경포착과 전신·근위부 신경문제가 얼마나 섞여 있는지에 따른 임상적 판단이다.
28. 진행성 근력저하가 있다면 치료 강도를 올리는 문제가 아니다
Tibial nerve dysfunction이 심해지면
intrinsic foot muscle weakness나 atrophy가 나타날 수 있다.
감각이상만 있던 환자에게서
새로운 근력저하나 위축이 진행한다면
“도침을 더 강하게 해볼까”
가 먼저 나올 질문이 아니다.
EDX를 포함한 객관적인 localization과 severity assessment,
원인이 되는 structural lesion이 있는지 확인하고
전문적인 감압치료가 필요한지를 판단해야 한다.
29. 그래서 나는 발바닥 통증을 이런 순서로 다시 나눈다
첫째,
언제가 가장 아픈가.
첫발인가,
오래 서 있을 때인가,
밤인가.
둘째,
어떤 느낌인가.
국소적인 압통인가,
찢어지는 듯한 통증인가,
화끈거림인가,
저림이나 감각저하인가.
셋째,
어디로 이어지는가.
뒤꿈치 한 점인가,
발바닥 안쪽·바깥쪽으로 퍼지는가,
종아리나 허리까지 연결되는가.
넷째,
어디에서 익숙한 증상을 재현할 수 있는가.
Plantar fascia insertion인가,
tarsal tunnel인가,
다른 nerve course인가.
그 다음에 필요하면
ultrasound,
EDX,
MRI
를 붙인다.
순서가 반대가 아니다.
결론
발바닥 통증이 오래간다고
모두 족저근막염은 아니다.
반대로
저리고 화끈거리며
내측 발목을 눌렀을 때 발바닥으로 찌릿하다고 해서
모두 족근관증후군인 것도 아니다.
족저근막염에서는
아침 첫발통, medial plantar heel tenderness, load-related pain
이라는 비교적 특징적인 phenotype이 있다.
그리고 만성 병태는
단순한 급성 염증보다 degenerative fasciopathy의 성격을 많이 가진다.
TTS에서는
plantar paresthesia, burning, numbness와 tibial nerve distribution
이 중요한 단서가 되지만
Tinel, EDX, ultrasound 어느 하나도 현재 gold standard는 아니다. 2026 systematic review가 보여준 핵심도 바로 진단의 이런 불확실성이다. PubMed Central (PMC)
그래서 내가 발바닥 이상감각을 볼 때 가장 중요하게 생각하는 것은
“족저근막염인가 족근관증후군인가”라는 이름을 빨리 정하는 것보다,
이 환자의 통증과 감각이 어느 경로를 따라 움직이는지를 먼저 찾는 것이다.
초음파는 그 가설을 해부학적으로 보완한다.
전기진단은 신경기능과 localization을 보완한다.
치료반응은 다시 가설을 업데이트한다.
하지만 어느 하나도 혼자 답안지가 되지는 않는다.
해부학은 지도를 주고,
증상의 시간 패턴과 분포가 길을 알려주며,
반복 진찰이 그 길이 맞는지를 확인한다.
오래된 발바닥 통증일수록
그 순서가 더 중요하다.
References
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