과거 디스크 환자의 다시 생긴 다리 통증은 재탈출일까

 

Lumbar radiculopathy, superior cluneal nerve entrapment와 imaging을 어떻게 다시 연결할 것인가

작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장

“예전에 디스크가 있었는데 또 터진 것 같습니다.”

허리디스크 병력이 있는 환자에게
다시 엉덩이나 허벅지로 찌릿한 통증이 생기면
이렇게 생각하는 것은 자연스럽다.

실제로 recurrent lumbar disc herniation이나
다시 자극된 nerve root가 원인일 수 있다.

그러나 여기에서 임상적인 함정이 하나 생긴다.

과거 MRI에서 disc herniation이 있었다.
지금 다리가 다시 아프다.
따라서 같은 disc가 다시 문제다.

세 문장은 자동으로 이어지지 않는다.

반대로

장골능을 눌렀더니 다리가 찌릿하다.
따라서 이번에는 disc가 아니라 superior cluneal nerve entrapment다.

역시 너무 빠른 결론이다.

내가 필요한 것은 현재 증상을 다시 localization하는 것이다.

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1. ‘방사통’이라는 환자의 표현부터 진단명이 아니다

환자는

“허리에서 다리로 뻗칩니다.”

“엉덩이부터 허벅지가 찌릿합니다.”

를 모두 방사통이라고 표현한다.

그러나 clinical terminology에서는 구분이 필요하다.

Radiculopathy는 nerve root dysfunction을 의미하며
pain뿐 아니라

sensory deficit,

motor weakness,

reflex change

가 동반될 수 있다.

반면 referred pain이나 peripheral nerve pain도
다리 방향으로 퍼질 수 있다.

따라서

leg pain = radiculopathy

로 시작하지 않는다.

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2. Lumbar disc herniation에서 내가 먼저 찾는 것은 root pattern이다

2024 WFNS Spine Committee recommendation에서는
LDH 진찰에서

muscle strength,

sensory testing,

straight leg raise,

crossed straight leg raise

등을 함께 보도록 권고한다. PubMed Central (PMC)

즉 영상 전에 임상적으로 묻는 질문은

L4인가.

L5인가.

S1인가.

아니면 애초에 root pattern과 잘 맞지 않는가.

이다.

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3. 과거 MRI가 현재 통증의 답안지는 아니다

과거 L4-5 protrusion이 있었다.

몇 년 뒤 다시 좌측 둔부통이 생겼다.

과거 영상이 중요한 information인 것은 맞다.

하지만 disc degeneration과 bulging은
무증상 사람에서도 매우 흔하다.

2015 systematic review에서는
asymptomatic individuals의 disc degeneration이
20대에서 37%,
50대에서 80%,
80대에서는 96%까지 증가했다.

Disc bulge도 각각 30%, 60%, 84%였다. PubMed

따라서 MRI abnormality는
clinical context 안에서 해석해야 한다.

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4. 반대로 imaging finding을 전부 incidental이라고 해도 안 된다

Disc bulge나 protrusion이 흔하다고 해서
전부 무의미한 것도 아니다.

50세 이하에서 symptomatic population과 asymptomatic control을 비교한 meta-analysis에서는

disc bulge,

disc protrusion,

disc extrusion,

disc degeneration

등이 symptomatic group에서 더 흔했다. PubMed

즉 올바른 결론은

MRI는 필요 없다.

가 아니라

영상소견과 현재 symptom distribution이 서로 맞는가를 본다

이다.

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5. Superior cluneal nerve는 왜 disc differential에 들어오는가

Superior cluneal nerve(SCN)는
요추·흉요추 부위의 dorsal ramus에서 유래해
posterior iliac crest를 넘어
상부 둔부의 피부감각을 담당하는 작은 sensory nerve다.

과거에는 주로 T12–L3 origin으로 설명됐지만
해부학 연구에서는 lower lumbar contribution까지 상당한 변이가 보고됐다.

일부 branch는
thoracolumbar fascia와 iliac crest가 만드는
osteofibrous tunnel을 지나면서 entrapment될 수 있다. PubMed Central (PMC)

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6. SCN entrapment가 radiculopathy를 흉내 낼 수 있는 것은 사실이다

SCN entrapment 환자는

low back pain,

iliac crest pain,

upper buttock pain

을 흔히 호소한다.

그리고 상당수에서
buttock이나 leg 방향의 radiating symptom이 보고돼
lumbar radiculopathy와 비슷하게 느껴질 수 있다. PubMed Central (PMC)

그래서 이 질환은 differential diagnosis에 넣을 가치가 있다.

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7. 그렇다고 disc 병력이 있는 재발통의 ‘더 흔한 원인’이라고 말할 수는 없다

원래 글에서 가장 크게 수정해야 하는 부분이다.

이전 disc 환자에서 다시 다리가 아픈 경우
실제 disc re-herniation보다 peripheral nerve entrapment가 훨씬 흔하다.

이를 뒷받침할 비교역학 근거는 없다.

SCN entrapment의 보고된 prevalence 자체도
연구집단과 diagnostic criterion에 따라 상당히 다르다.

2018 review에서는 low back pain 환자 중 1.6–14%가 보고됐지만
최근 review도 여전히 진단과 치료방법의 표준화 부족을 지적한다. PubMed Central (PMC)

따라서 위치는 명확하다.

흔히 놓칠 수 있는 differential이지 기본 정답은 아니다.

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8. SCN syndrome의 임상적 특징은 비교적 구체적이다

문헌에서 반복되는 특징은

iliac crest와 buttock을 포함하는 통증,

lumbar movement에 따른 aggravation,

posterior iliac crest의 특징적인 tender point,

그 지점을 압박했을 때 numbness나 radiating pain이 재현되는 Tinel-like sign,

local anesthetic block 후 증상 감소

이다. PubMed Central (PMC)

특히 diagnostic block의 역할이 중요하다.

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9. 그래서 압통과 증상 재현은 clue이지 확진이 아니다

장골능 부근을 누르자

“거기서 엉덩이까지 뻗칩니다.”

라고 한다.

상당히 흥미로운 소견이다.

하지만 이것 하나로

nerve entrapment confirmed

라고 하지 않는다.

Myofascial pain이나
다른 local structure에서도
familiar pain reproduction이 일어날 수 있다.

Palpation finding과 diagnostic nerve block은 근거의 층위가 다르다.

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10. SCN은 sensory nerve라는 점도 중요한 감별점이다

Cluneal nerve syndrome은 기본적으로 sensory neuropathy다.

2022 review에서도
muscle weakness와 dermatomal sensory loss는 전형적인 특징이 아니라고 정리한다. PubMed

따라서 환자에게

ankle dorsiflexion weakness,

great-toe extension weakness,

plantar flexion weakness,

reflex change

등이 새롭게 나타난다면
lumbar root lesion을 더 적극적으로 봐야 한다.

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11. ‘과거 디스크 → micro-instability → 근육 과긴장 → SCN 포착’이라는 사슬도 확립돼 있지 않다

Panjabi의 classic spinal stability model은
spinal stabilizing system을

passive subsystem,

active subsystem,

neural control subsystem

으로 나눈다. PubMed

이 모델은 매우 유용한 conceptual framework다.

하지만 이를 환자 개인에게

disc가 퇴행했다
→ segmental micro-instability가 생겼다
→ erector spinae와 multifidus가 과도하게 수축했다
→ SCN이 thoracolumbar fascia에서 눌렸다

라는 확정된 disease pathway로 사용해서는 안 된다.

실제로 후속 systematic review에서도
이 sub-system interaction을 segment level에서 입증하는 임상자료에는 상당한 제한이 있었다. PubMed

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12. 근육의 guarding은 있을 수 있지만 영상소견에서 직접 추론하지 않는다

통증이 있는 사람은
움직임을 줄이고
허리를 뻣뻣하게 사용하는 strategy를 보일 수 있다.

Muscle activation pattern도 달라질 수 있다.

하지만

X-ray에서 disc height가 낮다
→ 몸이 불안정성을 감지했다
→ 근육이 천연 깁스를 만들었다

라고 말할 수는 없다.

이는 plausible biomechanical story와
individual patient mechanism을 혼동하는 것이다.

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13. “X-ray에서 디스크가 시작됐다”는 말도 정확히 풀어줄 필요가 있다

Plain radiograph는
intervertebral disc를 직접 보여주지 않는다.

관찰할 수 있는 것은 주로

disc space height,

osteophyte,

alignment,

spondylolisthesis,

bony degeneration

등이다.

2024 WFNS recommendation은
lumbar disc herniation을 확인하는 가장 적절한 noninvasive test를 MRI로 보고,
plain X-ray는 다른 lumbar pathology와의 감별을 위한 adjunct로 둔다. PubMed Central (PMC)

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14. Disc-space narrowing이 ‘초기 디스크 탈출 단계’라는 뜻도 아니다

Disc height loss는
degenerative change의 한 imaging feature다.

하지만 asymptomatic individual에서도 매우 흔하고
나이에 따라 증가한다. PubMed

따라서

disc-space narrowing
→ early disc disease
→ untreated하면 herniation

이라는 선형적인 자연사를 가정하면 안 된다.

누가 향후 symptomatic herniation을 일으킬지를
단순 X-ray 한 장으로 예측할 수는 없다.

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15. 그래서 “2~3주 치료하면 만성 디스크를 예방할 수 있다”는 표현도 뺀다

보존치료로

통증,

movement,

function

을 개선할 수 있다.

적절한 운동과 활동 회복은 분명 가치가 있다.

하지만 특정 기간 동안
침·추나·도침 치료를 하면

향후 disc herniation을 높은 확률로 예방한다

는 임상근거는 없다.

Outcome은

현재 증상과 기능을 얼마나 회복하는가

로 설명하는 편이 맞다.

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16. MRI는 언제 붙일 것인가

WFNS recommendation에서는
neurologic deficit이 없는 전형적인 LDH 증상에서
통증이 6–12주 지속되는 경우 영상평가를 제안하고,
motor deficit이 있으면 더 이른 imaging을 권한다. PubMed Central (PMC)

즉 모든 recurrent pain에 바로 MRI도 아니고,
과거 MRI가 있으니 다시 찍을 필요가 없는 것도 아니다.

새로운 clinical question이 생겼을 때 imaging을 붙인다.

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17. Red flag는 ‘통증이 심한가’와 다른 문제다

Severe pain만으로 응급수술 여부를 판단하지 않는다.

특히 더 중요하게 보는 것은

progressive motor weakness,

saddle anesthesia,

new bladder or bowel dysfunction,

cauda equina syndrome을 의심하게 하는 증상

등이다.

이 경우에는 conservative treatment의 종류를 고르기보다
신속한 spinal assessment가 우선이다.

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18. 대부분의 LDH가 곧 수술로 가는 것은 아니다

2025년 국내 LDH with radiculopathy CPG에서도
보존치료와 수술은 모두 치료옵션이다.

수술은 단기적으로 leg pain을 더 빠르게 줄일 수 있지만
장기 결과에서는 차이가 줄어드는 연구들이 포함됐다. PubMed Central (PMC)

따라서

disc가 보이면 수술.

도 아니고,

수술은 필요 없다.

도 아니다.

Neurologic deficit,
pain severity,
duration,
function,
treatment response를 같이 본다.

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19. 오히려 exercise 근거는 상당히 중요하다

2025 국내 guideline에서는
보존치료 중인 LDH 환자에게

core muscle stabilization과 strengthening exercise를 Grade A, moderate evidence

로 권고한다. PubMed Central (PMC)

이것은 이 글에서 적극적으로 살릴 만한 부분이다.

치료를

눌린 구조를 풀어주는 procedure

중심으로만 쓰면
현재 LDH 치료근거에서 중요한 축을 놓치게 된다.

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20. Manual therapy는 ‘좁아진 공간을 다시 연다’보다 기능으로 평가한다

Manual treatment 뒤

움직임이 부드러워지고,

통증이 줄고,

보행과 일상기능이 좋아질 수 있다.

최근 conservative lumbar radiculopathy systematic review에서도
manual therapy와 exercise 또는 neurodynamic approach를 함께 사용한 일부 trial에서
단기적인 pain·function improvement가 보고됐다.

다만 연구의 heterogeneity와 bias 때문에
근거확실도에는 제한이 있다. PubMed

따라서

추나 → vertebra realignment → foraminal widening → disc negative pressure

라는 고정된 biomechanical mechanism으로 설명하지 않는다.

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21. Cluneal nerve에 대한 치료근거는 무엇이 가장 분명한가

SCN syndrome literature에서 가장 반복적으로 사용되는 intervention은
local anesthetic nerve block이다.

Diagnostic procedure이면서 therapeutic trial 역할도 한다.

지속적인 confirmed entrapment에서는
radiofrequency,
peripheral nerve stimulation,
surgical neurolysis/decompression 등이 보고돼 있다. PubMed

하지만 전반적인 연구는
대규모 고품질 RCT보다 case series와 관찰연구 비중이 높다.

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22. 그래서 도침을 ‘SCN decompression’과 같은 말로 쓰지 않는다

도침으로 장골능과 thoracolumbar fascia 주변을 치료할 수 있다.

임상적으로

persistent local restriction,

characteristic tenderness,

familiar symptom reproduction

이 반복되는 환자에게
보다 적극적인 soft-tissue intervention을 선택할 수도 있다.

하지만

fibrotic tunnel을 절개해 SCN을 decompression한다

고 말하려면
실제 surgical neurolysis와 비교될 정도의 직접 근거가 필요하다.

현재는 그렇게 말하기 어렵다.

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23. Pharmacopuncture도 ‘chemical decompression’은 아니다

국소 주입치료 후
pain이나 radiating symptom이 변할 수 있다.

초음파를 사용하면
작은 nerve와 vessel,
needle path를 확인하는 데 도움이 된다.

하지만

약침이 neuroinflammation을 씻어내고
압박된 nerve를 chemical decompression한다

는 것은 검증된 clinical mechanism이 아니다.

Injection treatment와 decompression은 다른 개념이다.

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24. Ultrasound는 작은 peripheral nerve에서 어떤 역할을 할까

SCN처럼 작은 nerve는
MRI와 CT로 직접 평가하기 어렵다.

High-resolution ultrasound에서는
숙련된 검사자가 nerve를 visualise할 수 있다는 보고가 있다. PubMed Central (PMC)

하지만

ultrasound에서 신경이 보였다
→ entrapment confirmed

는 아니다.

SCN syndrome은 여전히 history,
characteristic trigger point,
symptom reproduction,
diagnostic block을 중심으로 판단한다.

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25. 치료반응도 진단을 확정하지 않는다

장골능 주변을 치료한 뒤

둔부통이 70% 줄었다.

좋은 clinical information이다.

Peripheral contributor에 대한 working hypothesis를 강화한다.

하지만

그러므로 MRI의 disc는 무관했다.

고까지 갈 수는 없다.

한 환자에게
lumbar root irritation과 peripheral nerve pain이 함께 존재할 수도 있다.

공존과 원인 증명은 다른 문제다.

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26. 내가 실제로 recurrent leg pain을 보는 순서

Step 1. 이전 병력

이전 LDH의 level과 side,
당시 symptom은 무엇이었는가.

Step 2. 현재 symptom map

이번에는 어디에서 시작해 어디까지 내려가는가.

Step 3. Neurologic examination

Strength,
sensation,
reflex를 확인한다.

Step 4. Neural tension

SLR 등에서 familiar leg symptom이 재현되는가.

Step 5. Peripheral differential

Iliac crest,
deep gluteal region,
다른 peripheral nerve course를 확인한다.

Step 6. Imaging relevance

과거 영상이 현재 증상과 실제로 맞는가.

Step 7. Need for new MRI

지속성,
progression,
motor deficit,
treatment decision에 따라 판단한다.

Step 8. Treatment selection

현재 가장 가능성이 높은 contributor와 기능제한에 맞춰
국소치료·manual therapy·exercise의 비중을 정한다.

Step 9. Reassessment

통증분포,
근력,
기능이 실제로 어떻게 바뀌는지 다시 본다.

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결론

과거에 lumbar disc herniation이 있었던 환자에게
다시 엉덩이와 다리통증이 생길 수 있다.

그 원인이
다시 자극된 lumbar nerve root일 수도 있다.

Superior cluneal nerve를 포함한
peripheral pain source가 비슷한 증상을 만들 수도 있다.

둘이 함께 존재할 수도 있다.

따라서

“예전에 디스크였으니 또 디스크다.”

도,

“눌렀더니 아프니 디스크가 아니라 신경포착이다.”

도 너무 빠르다.

X-ray 역시
“디스크가 시작됐다”는 확진검사가 아니다.

Disc-space narrowing과 degenerative change는
무증상 사람에게도 흔하다.

Panjabi의 spinal stability model은
척추가 수동구조·근육·신경조절의 상호작용으로 안정된다는
유용한 framework다.

그러나 X-ray 한 장에서
개별 환자의 muscle guarding mechanism까지 읽어낼 수는 없다.

그래서 내가 더 중요하게 보는 것은

현재 통증의 분포가 어느 신경경로와 맞는가.

감각과 근력저하가 실제로 있는가.

어디를 자극했을 때 익숙한 증상이 재현되는가.

현재 MRI가 필요한 상황인가.

치료 뒤 통증뿐 아니라 걷기와 일상기능이 실제로 회복되는가.

이다.

과거 진단은 중요한 배경이다.

하지만 새로운 통증이 생겼을 때
다시 진찰해야 하는 이유는

과거의 병명보다 지금의 증상경로가 더 중요하기 때문이다.

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