KNDy neuron, 체온조절과 수화상제(水火相濟)의 임상적 해석
작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장
“갑자기 얼굴부터 확 뜨거워져요.”
“가만히 있는데 심장이 벌렁거립니다.”
“밤에는 열이 올라서 깨고, 한번 깨면 다시 잠들기도 어렵습니다.”
폐경이행기 여성에게서 흔히 듣는 이야기다.
상열감과 안면홍조, 야간발한은 대표적인 갱년기 혈관운동성 증상(vasomotor symptoms, VMS)이다.
그런데 여기에 두근거림, 불안감, 수면장애가 함께 나타나면 설명이 조금 복잡해진다.
예전에는 이런 상태를 비교적 쉽게
“에스트로겐이 떨어지면서 자율신경 균형이 무너진 것입니다.”
라고 설명하기도 했다.
지금은 그렇게 한 문장으로 정리하지 않는다.
갱년기 상열감의 중심에는 비교적 분명해진 시상하부 체온조절 회로가 있고, 자율신경 변화는 그 과정과 관련될 수 있다. 반면 두근거림은 갱년기에 흔한 증상이지만 부정맥과 같은 다른 원인을 먼저 구분해야 한다.
한의학의 수화상제(水火相濟) 역시 이 현대 생리학의 번역어라기보다, 환자에게 동시에 나타나는 열감·수면·심계·건조감·피로를 어떤 패턴으로 묶어 치료할 것인가에 관한 별도의 임상 언어로 보는 편이 정확하다.
1. 갱년기 상열감은 단순히 ‘몸에 열이 많아진 상태’가 아니다
Hot flash가 생기면 실제로 얼굴과 상체가 뜨거워지고 피부혈류가 늘며 땀이 난다.
하지만 중심체온이 계속 높아져 있어서 발생하는 현상은 아니다.
폐경이행기에는 estradiol 변화와 함께 시상하부의 체온조절 회로가 변한다.
최근 이 과정에서 중요한 것으로 밝혀진 것이 KNDy neuron이다.
KNDy는
kisspeptin,
neurokinin B,
dynorphin
을 발현하는 시상하부 arcuate nucleus의 신경세포군이다.
Estradiol의 억제성 피드백이 줄어들면 이 회로가 변화하고, thermoregulatory preoptic area와 연결된 neurokinin signaling을 통해 피부혈관 확장과 발한 같은 heat-dissipation response가 쉽게 유발되는 것으로 이해되고 있다. PubMed
예전의
“체온 set-point가 낮아져서 열이 난다.”
라는 설명보다 지금은 이 신경내분비 회로를 포함해 설명하는 것이 조금 더 정확하다.
2. 이 기전이 중요한 이유는 실제 치료로까지 이어졌기 때문이다
KNDy neuron과 neurokinin B가 단순한 가설에 그쳤다면 임상적으로 큰 의미가 없었을 것이다.
하지만 neurokinin receptor를 차단하는 비호르몬 약물이 실제 VMS를 줄인다는 임상결과가 축적되면서, 이 회로가 현재 갱년기 상열감 병태생리의 중요한 축으로 자리 잡았다.
Fezolinetant에 이어 NK1/NK3 receptor를 표적으로 하는 elinzanetant도 미국 FDA 승인을 받았다. 즉 갱년기 상열감을 ‘자율신경이 예민하다’ 정도가 아니라 특정 시상하부 신경회로의 변화로 설명할 수 있는 근거가 상당히 구체화된 것이다. U.S. Food and Drug Administration
3. 그렇다면 두근거림도 같은 기전이라고 볼 수 있을까
여기서 선을 하나 그어야 한다.
폐경 전후에 palpitations가 흔해지는 것은 사실이다.
SWAN 연구에서는 일부 여성에서 폐경이행기부터 초기 폐경 후까지 두근거림이 높은 빈도로 나타났다가 이후 감소하는 trajectory가 확인됐다. 두근거림은 심한 VMS나 좋지 않은 수면과 함께 나타나는 경향도 보고돼 있다. PubMed
하지만
palpitation은 증상이지 arrhythmia라는 진단명이 아니다.
그리고
“갱년기니까 두근거리는 것”이라는 설명 역시 진단이 아니다.
4. 두근거림이 있다면 먼저 다른 원인을 놓치지 않아야 한다
심장이 빨리 뛰는 느낌,
쿵 내려앉는 느낌,
맥이 빠지는 느낌,
갑자기 불규칙하게 뛰는 느낌을 모두 환자는 ‘두근거림’이라고 표현한다.
원인은 다양하다.
부정맥 같은 심장 원인도 있고, 갑상선기능 이상이나 빈혈 같은 내과적 상태, 카페인과 약물, 수면부족이나 심한 스트레스 등이 관련될 수도 있다.
따라서 갱년기 여성이라고 해도 새롭게 반복되는 두근거림이라면 병력과 맥박, 혈압, 필요시 심전도와 관련 검사를 먼저 생각해야 한다. 특히 흉통, 실신 또는 실신 직전 느낌, 운동 중 발생, 뚜렷하게 빠르거나 불규칙한 맥박 등이 동반되면 ‘갱년기 증상’으로 먼저 정리해서는 안 된다. PubMed
5. 자율신경은 어디까지 이야기할 수 있을까
상열감이 올라오고 동시에 심박수가 변하거나 땀이 나고 혈관이 확장되는 것을 보면 자율신경계를 떠올리는 것은 자연스럽다.
실제로 menopause와 VMS에서 autonomic function을 연구한 논문들도 있다.
하지만 여기에서
“갱년기 환자는 교감신경이 항진돼 있다.”
라고 모든 환자에게 적용하면 문제가 생긴다.
2026년 발표된 VMS와 HRV systematic review에서는 VMS가 있는 여성과 없는 여성 사이에서 LF나 HF HRV의 일관된 차이를 확인하지 못했고, 연구 간 이질성도 매우 컸다. PubMed
따라서 자율신경은 갱년기 증상을 이해하는 하나의 생리학적 층이지, 모든 증상을 설명하는 단일 원인으로 사용하지 않는 편이 좋다.
6. HRV는 ‘교감신경과 부교감신경의 점수표’가 아니다
나는 HRV를 환자의 생리 상태를 살펴보는 보조자료로 활용할 수 있다고 생각한다.
하지만 해석의 선은 분명히 둔다.
특히 흔히 사용되는 LF/HF ratio를
교감신경 ÷ 부교감신경
처럼 그대로 해석해 ‘자율신경 균형’을 정량화하는 것은 현재 HRV 생리학과 맞지 않는다.
LF는 순수한 sympathetic marker가 아니며, LF/HF ratio 역시 cardiac sympathovagal balance를 직접 측정하는 지표로 보기 어렵다는 비판은 오래전부터 축적돼 왔다. 2026년 HRV 연구 가이드라인 역시 HRV를 특정 cardiac sympathetic outflow나 sympathovagal balance의 직접 지표로 사용하지 말 것을 강조한다. PubMed
그래서 HRV 숫자가 한 번 높고 낮은 것보다
증상의 빈도,
수면,
심박수,
활동량,
환자가 실제로 느끼는 변화
와 함께 본다.
7. 수화상제는 KNDy neuron의 옛 표현이 아니다
한의학에서는 상열감, 야간발한, 불면, 구건, 두근거림 등이 함께 나타나는 상태를 음허(陰虛), 허열(虛熱), 심신불교(心腎不交) 등의 틀로 설명해 왔다.
여기에서 수화상제(水火相濟)는 아래의 수(水)와 위의 화(火)가 서로 조화를 이루는 상태를 말한다.
환자에게는
“아래쪽은 차고 힘이 없는데 위쪽으로는 열과 두근거림이 치솟는 느낌”
이라고 설명하면 직관적으로 이해되는 경우가 많다.
그러나
신음(腎陰) = estrogen
음허화왕 = sympathetic overactivity
수화상제 = autonomic homeostasis
라고 1:1로 대응시키지는 않는다.
둘은 서로 다른 의학체계에서 만들어진 개념이다.
8. 내가 수화상제를 임상에서 사용하는 방식은 ‘기전 번역’보다 pattern recognition에 가깝다
같은 hot flash라고 해도 환자의 모습은 상당히 다르다.
한 환자는 밤에 땀이 심하고 입과 피부가 마르며 잠이 얕아진다.
다른 환자는 발표하거나 긴장했을 때 얼굴과 가슴으로 열이 확 올라오고 두근거림이 심해진다.
또 다른 환자는 열감보다 피로, 소화저하, 의욕저하가 훨씬 크다.
이들을
“갱년기니까 음허입니다.”
라고 하나로 묶지 않는다.
나는 상열감 자체보다
열이 올라오는 상황,
야간발한,
수면,
구건,
두근거림,
감정 변화,
소화 상태,
피로와 회복속도
가 어떤 조합을 이루고 있는지 본다.
그 패턴을 한의학적으로 해석하는 과정에서 수화상제, 음허화왕, 간울, 기허 같은 치료축이 나뉜다.
9. 그래서 갱년기 한약에는 ‘공통 처방’이 없다
갱년기 상열감이 있다고 모두 같은 처방을 쓰지 않는다.
야간발한과 건조, 불면이 강한 환자라면 보음(補陰)과 안신(安神)의 비중을 높일 수 있다.
긴장이나 감정 변화에 따라 두근거림과 열감이 크게 출렁이는 환자라면 간기울결이나 심신 안정 쪽을 더 중요하게 볼 수 있다.
반대로 식욕이 없고 조금만 움직여도 지치며 회복 자체가 잘 되지 않는 환자에게 지나치게 차갑고 사하는 처방만 반복하는 것도 맞지 않을 수 있다.
즉 처방은
‘열을 끄는 약’이 아니라 환자에게 나타난 전체 증상군의 구조를 보고 선택한다.
10. 한약의 임상근거는 어떻게 봐야 할까
갱년기 증상에 대한 Chinese herbal medicine의 임상연구는 상당히 많이 존재한다.
일부 systematic review에서는 hot flash와 관련 증상에 긍정적인 결과가 보고됐다. 2019년 meta-analysis도 19개 RCT, 2,469명을 포함해 일부 VMS 지표에서 긍정적인 신호를 보고했다. PubMed
반면 2016년 Cochrane review에서는 22개 RCT, 2,902명을 검토했지만 placebo 또는 hormone therapy와 비교했을 때 한약이 VMS를 더 개선한다고 확실하게 결론 내리기에는 근거가 부족하다고 평가했다. 연구의 질도 매우 낮음에서 중등도까지 다양했다. PubMed
이 두 결과는 모순이라기보다 한약연구의 현재 위치를 보여준다.
긍정적인 신호가 있는 처방과 연구는 존재하지만, 처방 구성이 서로 다르고 변증도 다르며 연구 질도 일정하지 않아 ‘갱년기 한약’ 전체의 효과를 하나의 숫자로 확정하기 어렵다.
11. 이것이 오히려 실제 한의학 진료와 연구 사이의 중요한 문제다
한의학 임상에서는 같은 hot flash라도 처방이 달라진다.
그런데 임상시험에서는 하나의 formula를 많은 환자에게 동일하게 투여해야 결과를 비교하기 쉽다.
반대로 변증에 따라 처방을 계속 변경하면 실제 진료와는 가까워지지만 연구의 표준화는 어려워진다.
그래서
“한약은 연구가 있으니 효과가 입증됐다.”
도 지나치고,
“모든 사람이 다른 처방을 쓰니 연구할 수 없다.”
도 맞지 않는다.
어떤 formula가 어떤 phenotype에서 효과가 있는지를 조금씩 좁혀가는 연구가 필요하다.
12. 침치료는 어떤 위치에 둘 수 있을까
갱년기 VMS에 대한 acupuncture 연구도 적지 않다.
일부 연구와 meta-analysis에서는 치료 전후 hot flash 빈도나 삶의 질이 개선됐지만, sham acupuncture와 비교하면 차이가 작아지거나 일관되지 않는 문제가 반복적으로 나타난다. 2021년 meta-analysis에서도 sham과 비교한 최종 hot-flash frequency와 severity에는 뚜렷한 차이가 확인되지 않은 지표들이 있었다. PubMed
The Menopause Society의 2023 nonhormone therapy position statement도 이런 근거를 바탕으로 acupuncture를 VMS의 근거 기반 권고치료에 포함하지 않았다. PubMed
이것은
“침은 아무 효과가 없다.”
는 문장과 같지 않다.
현재 sham-controlled evidence만으로 VMS에 대한 특이적 효과를 확립했다고 보기 어렵다는 의미에 가깝다.
13. 약침은 더 조심해서 설명한다
과거에는
“전중혈 약침이 교감신경을 낮춘다.”
“백회혈 약침이 HPO axis를 정상화한다.”
처럼 설명하기 쉬웠다.
지금은 그렇게 말하지 않는다.
나는 흉부 답답함과 두근거림, 긴장이 함께 있는 환자에서 전중 주변 등을 실제 치료점으로 선택하기도 한다.
하지만 특정 혈위의 약침이 시상하부나 난소축을 직접 정상화하거나, 교감신경을 즉각적으로 down-regulation한다는 임상적 기전이 확립된 것은 아니다.
내가 사용하는 치료점에 대한 임상적 판단과 그 치료의 생물학적 기전이 입증됐다는 주장은 구분한다.
14. 침·약침 치료 뒤 열감이 줄었다고 그 기전이 증명되는 것도 아니다
치료 직후
“가슴이 좀 편해졌어요.”
“얼굴 열이 덜 올라오는 것 같아요.”
라는 반응은 임상적으로 중요한 정보다.
하지만 그 반응만으로
“교감신경이 정상화됐다.”
“시상하부가 안정됐다.”
“수화상제가 회복됐다.”
고 생리학적으로 증명되는 것은 아니다.
치료반응은 다음 치료를 결정하는 자료다.
Mechanism proof와 treatment response는 다른 층위의 정보다.
15. 표준치료의 위치도 분명히 알아야 한다
중등도 이상의 bothersome VMS에서 menopausal hormone therapy(MHT)는 여전히 가장 효과적인 치료다.
다만 적합성은 연령, 폐경 후 경과시간, 자궁 여부, 개인의 병력과 위험요인 등을 고려해 개별적으로 판단한다. The Menopause Society의 position statement 역시 MHT를 VMS에 가장 효과적인 치료로 보고 있다. PubMed
MHT를 사용할 수 없거나 원하지 않는 경우에도 근거 있는 비호르몬 선택지가 있다.
2023 position statement에서는 SSRI/SNRI, gabapentin, fezolinetant 등을 근거 수준이 높은 비호르몬 옵션으로 제시했고, 이후 neurokinin pathway를 표적으로 하는 치료 선택지도 더 확장됐다. PubMed
한의학적 치료를 선택한다고 해서 이런 치료옵션의 존재가 사라지는 것은 아니다.
16. 그렇다면 나는 어떤 환자에서 한약치료의 비중을 높이는가
내가 한약치료를 적극적으로 생각하는 것은 단순히
“폐경이 됐고 얼굴에 열이 난다.”
는 이유만은 아니다.
열감과 함께
밤에 자주 깨고,
두근거림과 긴장이 반복되고,
소화와 식욕도 떨어지고,
피로가 쌓인 뒤 증상이 훨씬 심해지고,
여러 증상이 하루 컨디션에 따라 함께 출렁이는 경우가 있다.
이런 환자에서는 각각의 증상을 별개의 약으로 끊어 보는 것보다
현재 환자의 증상군이 어떤 패턴으로 움직이는지를 보고 하나의 처방 구조를 만드는 것
이 한약치료의 장점이 될 수 있다고 본다.
이것은 한의학적 임상 판단이다.
MHT보다 우월하다는 의미도 아니고,
모든 VMS 환자에게 적용된다는 의미도 아니다.
17. ‘열이 난다’보다 무엇을 추적하는지가 더 중요하다
치료 시작 후에는 막연하게
“좀 좋아지셨어요?”
라고만 묻지 않는다.
하루 hot flash 횟수.
밤에 땀 때문에 깨는 횟수.
한 번 열이 올라오면 지속되는 시간.
상열감의 강도.
두근거림이 동반되는 빈도.
잠드는 시간과 야간 각성.
다음날 피로.
업무와 외출에 미치는 영향.
이런 지표를 같이 본다.
그래야 단순한 ‘기분의 변화’와 실제 생활기능의 변화를 구분할 수 있다.
18. HRV 수치보다 중요한 것도 결국 이 변화다
HRV를 측정했다면 치료 전후 수치를 참고할 수 있다.
하지만 HRV가 좋아졌는데 환자가 밤마다 세 번씩 열감 때문에 깨고 있다면 치료가 잘됐다고 말하기 어렵다.
반대로 HRV 수치가 크게 변하지 않았더라도
하루 열감이 10회에서 3회로 줄고,
야간발한이 사라지고,
두근거림 때문에 일을 멈추는 일이 줄었다면
그 변화가 임상적으로 훨씬 중요하다.
검사는 치료의 방향을 돕는 자료이지, 환자의 증상을 대신하는 결론이 아니다.
19. 안전성 검사는 ‘치료 효과를 증명하는 검사’가 아니다
본원에서는 한약 처방 전 환자의 기초 상태를 확인하기 위해 간기능검사와 요검사 등을 시행한다.
이것은
“검사가 정상이므로 한약이 안전하다는 것을 증명했다.”
는 의미가 아니다.
복용 전 baseline을 확인하고,
기저질환이나 예상하지 못한 이상소견을 선별하며,
필요한 경우 치료 중 변화를 비교하기 위한 안전관리 과정이다.
치료효과를 보는 검사와 안전성을 관리하는 검사는 역할이 다르다.
20. 수화상제를 지금의 임상언어로 다시 정의한다면
나는 수화상제를
“호르몬을 정상화하는 치료”
라고 설명하지 않는다.
“자율신경을 정상화하는 치료”
라고도 하지 않는다.
오히려
상열감,
야간발한,
수면,
두근거림,
건조감,
감정 변화,
소화,
피로와 회복
이 서로 어떻게 얽혀 있는지를 보고
한 환자의 증상 패턴 안에서 어느 쪽의 불균형에 치료 비중을 둘지를 정하는 한의학적 모델이라고 생각한다.
현대 생리학은 그 환자에게 실제로 어떤 일이 일어날 수 있는지를 이해하는 또 하나의 층이다.
둘을 억지로 같은 말로 만들 필요는 없다.
결론
갱년기 상열감은 더 이상 단순히
“에스트로겐이 떨어져 자율신경이 흔들리는 증상”
정도로만 설명할 필요가 없다.
Estradiol 변화와 KNDy neuron,
neurokinin signaling,
시상하부 체온조절 회로의 관계가 상당히 구체적으로 밝혀졌고,
그 기전을 표적으로 하는 치료까지 임상에 들어왔다. PubMed
반면 두근거림은 갱년기에 흔할 수 있지만
부정맥과 같은 다른 원인을 먼저 구분해야 한다.
HRV 역시 환자의 생리상태를 이해하는 참고자료는 될 수 있지만
‘교감신경이 몇 점, 부교감신경이 몇 점’으로 진단을 끝내주는 검사는 아니다.
한의학의 수화상제 역시
KNDy neuron이나 자율신경계의 다른 이름이 아니다.
내가 이 개념을 사용하는 이유는
상열감 하나만 보지 않고
열감과 수면, 두근거림, 피로, 소화와 회복 상태가 어떤 패턴으로 함께 움직이는지를 보기 위해서다.
한약·침·약침을 사용할 때도
전통적 치료이론과 현대의학적 기전을 억지로 1:1로 맞추지 않는다.
어디까지가 확립된 생리학인지,
어디까지가 임상연구인지,
어디부터가 실제 진료에서 사용하는 한의학적 판단인지
분리해서 보는 것.
그것이 갱년기 증상을 오래 다룰수록 오히려 더 중요하다고 생각한다.
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