Within-session response는 무엇을 알려주는가
Immediate change, measurement error와 serial reassessment를 임상에서 어떻게 해석할 것인가
작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장
치료가 끝난 뒤 나는 종종 같은 동작을 다시 시킨다.
“아까 안 되던 동작 한번 다시 해보시겠습니까?”
목이 안 돌아갔다면 다시 돌린다.
HBB가 안 됐다면 다시 등 뒤로 손을 보낸다.
허리를 펴기 힘들었다면 다시 같은 동작을 해본다.
겉으로 보면 단순한 확인이다.
하지만 임상적으로는 꽤 중요한 질문이 들어 있다.
치료 직후 달라졌다면 무엇을 의미하는가?
그리고 반대로
달라지지 않았다면 무엇을 의미하는가?
여기서 가장 피해야 할 해석은 두 가지다.
즉시 좋아졌다 = 내가 생각한 병변을 정확히 치료했다.
그리고
즉시 좋아지지 않았다 = 처음 판단이 틀렸다.
둘 다 너무 빠르다.
1. Reassessment가 가능하려면 baseline이 먼저 있어야 한다
치료 전에
“목이 아픕니다.”
라고만 기록하면
치료 뒤 비교가 어렵다.
반면
우측 rotation에서 가장 불편하다.
약 60° 부근부터 당긴다.
우측 upper trapezius 방향으로 familiar pain이 재현된다.
라고 기록하면
같은 task를 다시 사용할 수 있다.
Shoulder라면
elevation,
abduction,
external rotation,
hand-behind-back.
Lumbar spine이라면
extension,
rotation,
sit-to-stand.
즉 환자의 주증상을 반복 가능한 task로 번역하는 것이 먼저다.
2. 그날 가장 중요한 동작 하나를 정해두는 이유
모든 검사를 치료 후 다시 할 필요는 없다.
환자가 실제로 가장 힘들어하는
comparable sign,
comparable movement,
functional task
하나를 잡아두면 된다.
치료 전과 후에 같은 조건에서 비교하면
현재 intervention 이후 무엇이 달라졌는지 알기 쉽다.
이것은 diagnosis를 위한 검사와 조금 다르다.
변화를 추적하기 위한 clinical marker다.
3. Within-session change가 정말 의미가 있는가
완전히 무의미하지는 않다.
Low back pain 환자를 대상으로 한 2004년 연구에서는
한 세션 안에서 pain과 ROM이 좋아진 환자가
다음 세션에서도 좋아질 가능성이 더 높은 경향이 있었다. PubMed
Cervical pain에서도 비슷한 연구가 있다.
Within-session ROM improvement는
일부 between-session ROM change와 연관됐고,
직후 좋아진 변화의 일부가 다음 세션까지 유지됐다. PubMed
그래서 치료 직후 다시 움직여보는 임상습관 자체에는
충분히 합리적인 이유가 있다.
4. 하지만 correlation을 mechanism proof로 바꾸면 안 된다
예를 들어 우측 cervical rotation이
50°에서 70°가 됐다.
이 결과로 알 수 있는 것은
현재 시행한 intervention 이후
우측 rotation이라는 outcome이 달라졌다
는 것이다.
알 수 없는 것은 훨씬 많다.
Facet joint가 교정됐는가.
특정 muscle adhesion이 풀렸는가.
신경포착이 해소됐는가.
관절 위치가 정상화됐는가.
이런 tissue-level mechanism은
ROM 변화 하나로 결정할 수 없다.
5. 즉시 변화에는 여러 현상이 같이 들어간다
Treatment 직후 ROM이나 pain이 변했다면
pain modulation,
muscle guarding 변화,
movement confidence,
motor strategy,
repeated movement,
attention,
expectation
등 여러 요소가 관여할 수 있다.
Manual therapy의 immediate effect를
특정 neurophysiologic mechanism 하나로 설명하려는 시도도 있었지만,
예를 들어 pressure pain threshold에서는
일관되고 의미 있는 즉시 hypoalgesia가 확인되지 않았다는 systematic review도 있다. PubMed
그래서
clinical effect와 mechanism을 분리한다.
6. 같은 동작을 두 번 하면 원래 조금 달라질 수도 있다
이 부분도 중요하다.
첫 번째보다 두 번째 동작이 편한 이유가
치료 때문만은 아닐 수 있다.
환자가 움직임을 익혔을 수도 있다.
Warm-up effect가 있을 수도 있다.
처음보다 두려움이 줄었을 수도 있다.
검사자의 측정 오차도 있다.
ROM measurement에서는
검사방법과 부위,
active/passive 여부,
검사자에 따라 reliability와 measurement error가 달라진다.
따라서 작은 변화 하나에
과도한 의미를 붙이지 않는다.
7. 그래서 나는 가능하면 ‘같은 검사’를 반복한다
처음에는 서서 rotation을 봤는데
치료 뒤에는 누워서 확인한다.
처음에는 active ROM인데
두 번째는 examiner가 밀어준다.
이렇게 조건이 바뀌면 비교가 흐려진다.
가능하면
same movement,
same side,
same starting position,
similar instruction
을 사용한다.
정밀 연구가 아니더라도
clinical noise를 조금 줄이기 위해서다.
8. 환자에게 의미 있는 변화인가도 따로 본다
각도가 5° 늘었다.
숫자로는 변화다.
그런데 환자는
“똑같은데요.”
라고 말한다.
반대로 정확한 각도 변화는 작아 보여도
“아까 걸리던 느낌이 없어졌습니다.”
라고 할 수 있다.
그래서
objective movement와
patient-perceived change를
둘 다 본다.
Outcome measure에서는
measurement error와 minimal clinically important difference를 구분해야 한다는 논의가 중요한 이유이기도 하다. PubMed
9. ‘반응이 좋았던 치료를 계속하면 된다’도 자동 공식은 아니다
이 부분이 생각보다 중요하다.
특정 intervention 뒤 immediate response가 좋았다.
그렇다고
이 치료에 반응하는 환자군을 찾았다.
고 바로 말할 수는 없다.
Musculoskeletal physiotherapy에서
어떤 환자가 특정 치료에 잘 반응할지를 예측하기 위해 만들어진
clinical prediction rule들을 검증한 systematic review에서는
대부분 치료선택을 제대로 예측하지 못했다. PubMed
즉
오늘의 반응은 다음 치료를 생각하는 한 자료이지
고정된 처방공식은 아니다.
10. 그렇다면 immediate response의 가장 현실적인 의미는 무엇일까
내게는 세 가지다.
첫째,
오늘 목표로 삼은 증상이 modifiable한가.
둘째,
현재 선택한 intervention 이후 comparable sign이 어느 방향으로 변했는가.
셋째,
그 변화를 바탕으로 다음 진료에서 무엇을 다시 볼 것인가.
이 정도의 해석이면 충분하다.
11. 나는 그래서 ‘working hypothesis’라는 표현을 선호한다
처음 환자를 보면서 가설을 세운다.
예를 들어
cervical mobility deficit이 현재 증상에 크게 관여할 것 같다.
Posterior shoulder restriction의 비중이 높을 것 같다.
Lumbar extension sensitivity가 중요할 것 같다.
그에 맞춰 치료한다.
그리고 같은 sign을 다시 본다.
변화가 있다면 가설의 우선순위를 조금 높인다.
변화가 없다면 다른 possibility를 다시 본다.
치료는 hypothesis test가 될 수 있지만
한 번의 반응이 definitive diagnostic test가 되는 것은 아니다.
12. 반응이 없다고 항상 가설을 버리는 것도 아니다
여기에서 원래 네이버 글의 중요한 포인트가 나온다.
모든 outcome이 within-session outcome은 아니다.
예를 들어 nocturnal leg cramp.
환자의 핵심 complaint는
밤에 경련 때문에 몇 번 깨는가
이다.
낮에 종아리를 치료하고
5분 뒤 물어도 이 outcome은 측정할 수 없다.
따라서 직후 변화가 없다는 이유로
치료방향을 틀렸다고 판단하면 안 된다.
13. Outcome에는 각자의 observation window가 있다
Immediate
Cervical rotation.
Shoulder elevation.
HBB.
Sit-to-stand pain.
Hours to next day
Post-treatment soreness.
Morning stiffness.
ADL after clinic.
Days to weeks
Headache days.
Night pain.
Nocturnal leg-cramp frequency.
Exercise tolerance.
Recurrence of giving-way.
즉 어떤 outcome을 선택했는지에 따라
재평가 시점도 달라야 한다.
14. 그래서 야간경련에서는 다른 것을 묻는다
치료 직후에는
calf tenderness,
tension,
ankle movement
같은 것을 확인할 수 있다.
하지만 그것들이
night cramp 자체와 반드시 같이 움직이는 것은 아니다.
다음 방문에서 더 중요한 것은
몇 번 깨었는가.
경련이 몇 분 지속됐는가.
강도는 달라졌는가.
다음 날 soreness가 있었는가.
이다.
Target outcome과 surrogate finding을 구분해야 한다.
15. ‘종아리가 부드러워졌다’와 ‘밤에 쥐가 줄었다’는 다른 outcome이다
임상에서 자주 생기는 오류다.
치료 뒤 촉진 긴장도가 떨어졌다.
좋은 정보다.
그러나 night cramp frequency가 그대로라면
두 변화의 관계를 다시 생각해야 한다.
반대로 촉진상 긴장은 여전히 남아 있지만
밤에 깨는 횟수가 절반으로 줄 수도 있다.
이런 불일치는 오히려 임상적으로 중요하다.
우리가 보고 있던 surrogate marker가
환자의 진짜 outcome과 얼마나 연결되는지를 알려주기 때문이다.
16. 첫 치료 후 다시 뻣뻣해지는 것은 어떻게 해석할까
Clinic에서는 ROM이 좋아졌다.
저녁에는 다시 조금 뻣뻣하다.
이것을
“원상복귀했다.”
고 바로 부르지 않는다.
치료 전보다 어느 정도 남아 있는지,
몇 시간 동안 유지됐는지,
다음 날 baseline은 어떻게 달라졌는지
를 본다.
회복은
0 → 100
의 한 번의 jump보다
baseline 자체가 여러 세션을 거치며 이동하는 과정
일 수 있다.
17. ‘종이집과 접착제’ 비유는 이 지점을 설명하기 위한 것이다
환자에게는
“지금은 종이집을 다시 세워놨지만
접착제가 아직 완전히 굳은 건 아닙니다.”
라고 말할 수 있다.
나는 이 표현을 사용할 수 있다고 본다.
단 한 가지 조건이 있다.
이것을 실제 anatomical mechanism으로 바꾸지 않는 것이다.
뼈가 틀어졌다가 맞춰진 것도 아니고,
관절이 다시 접착되는 것도 아니다.
즉시 좋아진 움직임과
생활에서 안정적으로 유지되는 기능은 다르다
는 시간적 개념을 전달하기 위한 비유다.
18. 치료 간격도 immediate response 하나로 결정하지 않는다
첫 치료 반응이 좋다.
그래서 내일 무조건 다시 치료해야 한다.
이런 evidence-based rule은 없다.
초기 진료 간격은
symptom irritability,
duration,
functional limitation,
post-treatment response,
치료 부담,
환자의 일정
을 종합해 정한다.
첫날 반응은 이 중 하나의 정보다.
19. Serial reassessment가 더 중요한 이유
한 번의 pre-post comparison보다
여러 진료에 걸친 trend가 더 많은 것을 알려줄 때가 많다.
첫날
rotation 50 → 65.
다음 진료 baseline 58.
치료 후 70.
그다음 baseline 65.
이런 식으로
baseline 자체가 이동한다면
한 번의 immediate change보다
회복 trajectory를 더 잘 보여준다.
20. 장기 outcome은 결국 생활에서 확인한다
목이 10° 더 돌아간다.
좋다.
하지만 실제 환자가 원했던 것은
운전할 때 뒤를 보기 편한 것일 수 있다.
HBB가 L5에서 L3로 올라갔다.
좋다.
하지만 목표는
옷을 입고
브래지어를 채우고
뒷주머니에 손을 넣는 것일 수 있다.
치료실의 movement test는
생활기능으로 연결돼야 한다.
21. 그래서 나는 ‘치료 성공’을 한 시점에서 선언하지 않는다
Immediate response.
Between-session retention.
Daily function.
Recurrence.
이 네 층이 다르기 때문이다.
치료 직후 움직임이 좋아지면
좋은 시작이다.
그 변화가 다음 날까지 남아 있으면
더 좋은 정보다.
실제 생활이 편해지면
더 중요한 변화다.
치료를 줄인 뒤에도 유지되면
그때는 또 다른 단계의 회복이다.
내가 실제로 보는 sequence
Step 1. Comparable sign
치료 전 가장 불편한 동작 하나를 명확하게 잡는다.
Step 2. Baseline
어디까지 움직이고 어디서 불편한지 확인한다.
Step 3. Intervention
현재 working hypothesis에 맞춰 치료한다.
Step 4. Immediate retest
같은 조건에서 같은 움직임을 다시 본다.
Step 5. Interpretation
좋아졌다면 의미 있는 정보로 보되 기전을 확정하지 않는다.
Step 6. Nonresponse
변화가 적다면 먼저 immediate outcome이 맞는지를 확인한다.
Step 7. Between-session response
몇 시간 뒤와 다음 날 얼마나 유지됐는지 본다.
Step 8. Real-life outcome
환자가 실제 힘들어했던 생활동작이 달라졌는지 확인한다.
Step 9. Update
다음 치료의 가설과 강도, 방향을 수정한다.
결론
치료가 끝난 뒤
같은 동작을 다시 시키는 것은
단순한 퍼포먼스가 아니다.
Within-session change에는
임상적으로 쓸 수 있는 정보가 있다.
특히 neck pain과 low back pain의 일부 연구에서는
치료 세션 안의 ROM이나 pain 변화와
다음 세션의 변화 사이에 일정한 연관성이 관찰됐다. PubMed
하지만 이 반응 하나가
tissue diagnosis,
treatment mechanism,
long-term prognosis
를 증명하지는 않는다.
그리고 변화가 없다는 것도
곧바로
“판단이 틀렸다.”
는 의미는 아니다.
먼저 이 증상이
치료실에서 즉시 확인할 수 있는 outcome인지 봐야 한다.
Night cramp처럼
밤을 지나야 평가할 수 있는 증상도 있다.
Headache frequency처럼
며칠을 기록해야 의미가 생기는 outcome도 있다.
그래서 내가 중요하게 보는 것은
치료 직후 좋아졌는가
한 가지가 아니다.
무엇이 바로 달라졌는가.
그 변화가 얼마나 유지됐는가.
환자의 실제 생활이 달라졌는가.
그리고
그 결과를 보고 다음 판단을 수정했는가.
이다.
결국 치료 후 재평가의 목적은
내 치료가 맞았다는 것을 확인하는 데 있지 않다.
내가 세운 가설을
환자의 실제 반응에 계속 맞춰가는 것.
그것이 내가 치료가 끝난 뒤
같은 동작을 한 번 더 부탁하는 가장 큰 이유다.
References
- Hahne AJ, Keating JL, Wilson SC. Do within-session changes in pain intensity and range of motion predict between-session changes in patients with low back pain? Aust J Physiother. 2004;50(1):17-23.
- Tuttle N. Do changes within a manual therapy treatment session predict between-session changes for patients with cervical spine pain? Aust J Physiother. 2005;51(1):43-48.
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- No Sufficient Evidence for an Immediate Hypoalgesic Effect of Spinal Manual Therapy on Pressure Pain Thresholds in Asymptomatic and Chronic Pain Populations: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2023.
- Measurement Error, Minimal Detectable Change, and Minimal Clinically Important Difference of commonly used outcome measures in chronic pain. 2024.