Cold dysesthesia인데 light touch는 정상일 수 있는가
Common fibular nerve, L5 radiculopathy와 sensory testing을 어떻게 연결할 것인가
작성자: 동탄어울림한의원 민중원 원장
“오른쪽 종아리 바깥쪽이 계속 시립니다.”
환자는 분명 좌우가 다르다고 느낀다.
그런데 양쪽 피부를 같은 정도로 만져보면
“만지는 느낌은 똑같습니다.”
라고 한다.
Ankle dorsiflexion도 정상이다.
Great-toe extension도 괜찮다.
Eversion도 뚜렷한 차이가 없다.
그러면 질문이 생긴다.
감각도 정상이고 근력도 정상인데
이 ‘시린 느낌’은 신경증상이라고 할 수 있을까?
반대로
시리다고 하니 이미 신경이 눌렸다고 봐야 할까?
둘 다 너무 빠르다.
이런 환자에서 먼저 구분해야 하는 것은
subjective dysesthesia와 objectively demonstrable sensory loss는 서로 다른 clinical information이라는 점이다.
1. ‘시리다’는 감각저하가 아니라 positive sensory symptom일 수 있다
Neurologic symptom은 크게
positive symptom과
negative symptom으로 생각할 수 있다.
Negative sensory symptom은
numbness,
loss of sensation
처럼 원래 있어야 할 감각이 줄어드는 것이다.
반면 positive sensory symptom은
tingling,
burning,
electric sensation,
cold or freezing sensation
처럼 원래 없는 감각이 추가되는 양상이다.
따라서
“한쪽이 차갑게 느껴집니다.”
와
“오른쪽을 만지면 왼쪽보다 덜 느껴집니다.”
는 같은 진찰소견이 아니다.
2. Light touch 하나로 모든 sensory modality를 검사하는 것은 아니다
피부감각은 하나의 pathway가 아니다.
Light touch와 pressure는 주로
larger myelinated afferent fiber의 영향을 받는다.
반면 pain과 temperature perception에는
thinly myelinated Aδ fiber와
unmyelinated C fiber가 중요하다.
따라서 pure small-fiber dysfunction에서는
light touch,
vibration,
proprioception이 정상에 가깝더라도
pinprick 또는 thermal sensation에 이상이 있을 수 있다. PubMed Central (PMC)
이것이
normal light touch ≠ every sensory system normal
인 이유다.
3. 그렇다고 한쪽 종아리가 시리면 small-fiber neuropathy라고 부르지는 않는다
여기서 또 한 번 멈춰야 한다.
Small-fiber neuropathy는
burning,
cold dysesthesia,
thermal sensory abnormality를 만들 수 있다.
하지만 흔한 형태는
distal and length-dependent pattern,
즉 양쪽 발에서 시작해 올라오는 분포다.
한쪽 종아리 외측의 제한된 영역만 시리다면
먼저 해당 구간의 peripheral nerve,
nerve root,
local mechanical factor를 확인하는 것이 더 자연스러운 경우가 많다.
즉
sensory modality의 설명과 질환의 localization은 별개의 질문이다.
4. 종아리 바깥쪽–발등은 어느 신경의 영역인가
Common fibular nerve는
sciatic nerve에서 갈라진 뒤
popliteal fossa를 지나
fibular head와 neck 주위를 돌아간다.
그 이후 크게
superficial fibular nerve와
deep fibular nerve
등으로 나뉜다.
Superficial fibular nerve는
주로 distal anterolateral leg와
대부분의 foot dorsum 감각에 관여한다.
Deep fibular nerve는
대표적으로 first dorsal web space 감각을 담당한다.
하지만 실제 cutaneous territory에는 변이가 있다.
5. 게다가 L5 dermatome과 겹친다
L5 radiculopathy에서도
lateral leg,
dorsum of foot,
great-toe region
에 sensory symptom이 나타날 수 있다.
즉
종아리 바깥쪽 + 발등
이라는 symptom map만으로는
L5인지,
common fibular nerve인지,
superficial fibular nerve인지
확정하기 어렵다.
Sensory territory의 overlap 때문에
light-touch나 pinprick map만으로 localization하는 데는 한계가 있다. PubMed Central (PMC)
6. 그래서 motor pattern이 중요해진다
Common fibular neuropathy가 심해지면
ankle dorsiflexion,
toe extension,
ankle eversion
이 약해질 수 있다.
L5 radiculopathy에서도
dorsiflexion과 toe extension이 약해질 수 있다.
여기까지는 상당히 겹친다.
차이가 생기는 곳은
fibular nerve 밖의 L5 muscle이다.
7. Ankle inversion을 보는 이유
Tibialis posterior는
ankle inversion에 중요한 근육이다.
L5 contribution이 크지만
common fibular nerve가 아니라
tibial nerve의 지배를 받는다.
따라서
dorsiflexion ↓
toe extension ↓
eversion ↓
에 더해
inversion까지 약해진다면
isolated common fibular neuropathy만으로 설명하기 어려워지고
L5 root를 포함한 proximal lesion 가능성이 높아진다. PubMed
8. Hip abduction도 같은 이유로 본다
Gluteus medius는
superior gluteal nerve의 지배를 받지만
L5 root contribution이 크다.
따라서 hip abduction weakness는
common fibular nerve distribution 밖에 있는 소견이다.
Foot symptom만 보고 있을 때보다
ankle inversion과
hip abduction
까지 비교하면
localization의 범위가 넓어진다. PubMed
9. 반대로 근력이 모두 정상이라면 무엇을 의미할까
Dorsiflexion도 정상.
Toe extension도 정상.
Eversion과 inversion도 정상.
이것은 reassuring finding이다.
적어도 명확한 motor axon dysfunction을 시사하는 소견은 줄어든다.
하지만
normal motor test = peripheral nerve contribution impossible
은 아니다.
Mild sensory-predominant neuropathy나
intermittent mechanical irritation은
뚜렷한 motor weakness 없이 나타날 수 있다.
따라서 다음에는 temporal and positional pattern이 중요해진다.
10. Fibular head가 중요한 이유
Common fibular nerve는
fibular neck을 돌아갈 때
상대적으로 superficial하다.
그래서 외부압박에 취약하다.
Compression source에는
prolonged squatting,
kneeling,
leg crossing,
tight devices,
rapid weight loss,
trauma
등이 알려져 있다. PubMed Central (PMC)
특히 prolonged cross-legged posture 뒤
acute fibular neuropathy와 foot drop이 발생한 사례도 반복해서 보고돼 있다. PubMed Central (PMC)
11. 그렇다고 ‘양반다리 검사’가 있는 것은 아니다
“양반다리를 하면 시립니다.”
임상적으로 유용한 정보다.
하지만 이것 자체는
validated provocation test가 아니다.
나는 오히려 그 자세에서
어디가 압박되는가.
증상은 어느 지점에서 먼저 시작하는가.
종아리만 시린가.
엉덩이와 허벅지부터 이어지는가.
자세를 풀면 얼마나 빨리 사라지는가.
를 본다.
Posture는 diagnosis가 아니라
localization을 위한 자연스러운 provocation condition으로 사용할 수 있다.
12. Fibular head의 Tinel-like response도 clue다
Fibular head 주변을 두드리거나 압박했을 때
평소와 비슷한 paresthesia가
distally 재현될 수 있다.
그렇다면 peripheral hypothesis의 비중이 올라간다.
하지만
familiar symptom reproduced
= entrapment confirmed
는 아니다.
Tenderness,
local mechanosensitivity,
other soft tissue response도 함께 있을 수 있다.
한 번의 palpation finding보다
전체 pattern이 서로 일치하는지가 중요하다.
13. 허리와 엉덩이 쪽 clue는 무엇인가
Low-back pain이 같이 있다.
엉덩이부터 증상이 시작한다.
허벅지를 거쳐 distal leg로 내려간다.
Straight leg raise와 같은 neural tension maneuver에서
익숙한 leg symptom이 재현된다.
Inversion이나 hip abduction weakness가 있다.
이런 소견들이 모이면
L5 radiculopathy를 더 적극적으로 생각한다.
어느 하나만으로 결정하지 않는다.
14. 여러 위치에서 반응하면 ‘double crush’일까
L5 쪽에도 소견이 있고
fibular head에도 민감한 반응이 있다.
두 병변이 동시에 존재할 수는 있다.
실제로 L5 root compression과
common fibular neuropathy가 공존하는 사례보고와 case series도 있다. PubMed
하지만
두 군데를 눌렀더니 아프다
또는
MRI에도 disc가 있고 fibular head도 민감하다
는 이유만으로
double crush가 확정되는 것은 아니다.
Coexistence와 causal double-crush mechanism은 구분해야 한다.
15. Electrodiagnostic study는 언제 의미가 커질까
Motor weakness가 나타난다.
Sensory loss가 뚜렷해진다.
Foot drop이 생긴다.
증상이 지속되는데 localization이 불분명하다.
이런 경우 nerve conduction study와 EMG의 가치가 커진다.
Fibular neuropathy에서는
전도차단이나 axonal loss,
병변 위치와 severity를 평가할 수 있고,
L5 radiculopathy와
sciatic neuropathy를 나누는 데도 도움이 된다. PubMed
16. 그런데 NCS가 정상이라고 ‘시림’까지 부정할 수 있을까
이 역시 조심해야 한다.
Conventional NCS는
주로 larger myelinated fiber의 function을 본다.
Aδ와 C fiber 같은 small afferent fiber의 기능을 직접 평가하지 않는다. PubMed
따라서
NCS normal = all sensory pathways normal
은 아니다.
반대로 NCS가 정상이라는 사실만으로
small-fiber neuropathy를 진단해서도 안 된다.
History와 examination,
필요한 경우 thermal testing이나 skin biopsy 등
다른 clinical question이 있어야 한다.
17. Ultrasound는 peripheral localization에서 어떤 역할을 할까
High-frequency ultrasound는
common fibular nerve가
popliteal fossa에서
fibular head와 neck을 지나
peroneal tunnel로 들어가는 구간을
실시간으로 관찰할 수 있다. PubMed Central (PMC)
Nerve swelling이나
structural lesion,
ganglion,
주변 tissue relation을 확인할 수 있다.
과거 연구에서도
electrodiagnostic testing에 ultrasound를 더했을 때
fibular neuropathy localization에 도움이 됐다. PubMed
하지만
ultrasound finding ≠ symptom generator proven
이라는 원칙은 그대로다.
18. 치료는 localization 뒤에 온다
증상이 distal leg에 국한되고
fibular head 주변의 finding과
posture-related symptom reproduction이 일관된다면
나는 peripheral route의 치료 비중을 높인다.
반대로
buttock-thigh-leg로 이어지는 pattern,
lumbar provocation,
proximal motor sign
이 있다면
허리와 골반까지 평가범위를 넓힌다.
이 순서를 뒤집어
종아리가 시리다 → 비골신경을 치료한다.
로 가지 않는다.
19. 침·약침 치료반응도 진단확정은 아니다
Fibular head 주변이나
lateral leg soft tissue를 치료한 뒤
“시림이 절반 정도 줄었습니다.”
라고 할 수 있다.
중요한 clinical response다.
그 구간의 contribution을 생각할 근거가 하나 더 생긴다.
하지만
그래서 그곳에 nerve entrapment가 있었다.
라고 증명되는 것은 아니다.
Pain modulation,
local tissue sensitivity,
movement,
attention 등
여러 요소가 treatment response에 들어갈 수 있다.
20. 결국 가장 중요한 변화는 symptom map의 변화다
치료 뒤
누르면 덜 아픈가
보다 더 알고 싶은 것이 있다.
종아리 시림의 면적이 줄었는가.
발등까지 내려오던 감각이 종아리에서 끝나는가.
앉아 있다 증상이 시작되는 시간이 길어졌는가.
양반다리를 해도 예전만큼 바로 시리지 않는가.
이런 변화는
해부학적 hypothesis와 환자의 실제 생활을 연결해준다.
내가 실제로 보는 순서
Step 1. Sensory quality
시린가, 저린가, 화끈거리는가, 실제 numbness인가.
Step 2. Sensory map
종아리 외측에서 어디까지 이어지는가.
Step 3. Modalities
Light touch 외에 pinprick·temperature 차이가 있는가.
Step 4. Motor
Dorsiflexion, toe extension, eversion을 확인한다.
Step 5. Proximal motor
Inversion과 hip abduction도 비교한다.
Step 6. Positional trigger
앉기, 다리꼬기, 양반다리와 어떤 관계가 있는가.
Step 7. Peripheral route
Fibular head와 nerve course에서 familiar symptom이 재현되는가.
Step 8. Proximal route
Lumbar, buttock, neural tension finding은 어떤가.
Step 9. Additional test
필요하면 EDX와 ultrasound를 연결한다.
Step 10. Serial reassessment
증상의 범위와 생활 속 trigger가 실제로 달라지는지 본다.
결론
“한쪽 종아리가 시립니다.”
그런데 light touch는 정상이다.
Motor strength도 정상이다.
이것은 모순이 아니다.
Touch와 temperature,
positive dysesthesia와 sensory loss는
서로 다른 clinical information이기 때문이다.
그렇다고
시리다 = small-fiber neuropathy
도 아니다.
종아리 바깥쪽과 발등의 증상은
common/superficial fibular nerve distribution과
L5 distribution이 겹칠 수 있다.
그래서 감각지도 하나보다
dorsiflexion,
toe extension,
eversion,
inversion,
hip abduction,
lumbar and buttock symptoms,
positional provocation
을 같이 본다.
Fibular head 주변에서
평소 증상이 재현되는 것도 중요한 clue다.
하지만 한 점의 압통을
nerve entrapment의 증명으로 사용하지 않는다.
필요하면 EDX로 nerve function을 보고,
ultrasound로 구조를 확인한다.
그리고 검사결과만큼 중요하게 보는 것이
환자가 실제 생활에서 언제 시린가
이다.
오래 앉을 때인가.
양반다리를 할 때인가.
어느 지점부터 시작해 어디까지 내려오는가.
치료 뒤 그 범위와 trigger가 달라지는가.
그래서 나는
검사가 정상이라고 증상을 없던 일로 만들지도 않고,
증상이 있다고 검사보다 먼저 병명을 붙이지도 않는다.
그 사이의 차이를 좁혀가면서
현재 증상이 어느 경로에서 만들어지고 있는지를 찾아가는 것이
이런 이상감각을 진찰하는 출발점이다.
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